중증환자 수가 인상…장기입원 차감 확대
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중증환자 수가 인상…장기입원 차감 확대
  • 안창욱 기자
  • 승인 2019.04.30 11:53
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복지부, 요양병원 수가 및 환자분류군 개편 확정
내년부터 본인부담상한제 사전급여도 폐지

올해 10월부터 요양병원의 의료최고도, 의료고도 일당정액수가가 10~15% 인상되고, 환자분류체계가 현 7개군에서 5개군으로 조정된다. 

또 복지부는 요양병원 장기입원을 억제하기 위해 내년부터 입원료 체감제를 강화할 계획이어서 대책 마련을 서둘러야 할 것으로 보인다.

보건복지부는 제7차 건강보험정책심의위원회(위원장 권덕철 차관)는 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안을 서면의결했다고 30일 밝혔다.

우선 현행 의학적 입원 필요성에 따른 환자분류군이 의료최고도-의료고도-의료중도-의료경도-문제행동군-인지장애군-신체기능저하군 등 7개군에서 5개군으로 바뀐다.

의학적 입원 필요성이라는 '단일 기준'으로 입원환자 분류체계를 정비해 의료최고도-의료고도-의료중도-의료경도 등의 4개군과 의학적 분류군에 속하지는 않지만 일정기간 '입원이 필요한' 환자들을 입원토록 한 '선택입원군'으로 신설 통합한다. 

의료최고도(혼수상태, 인공호흡기가 상시 필요한 환자 등)와 의료고도(심한 사지마비, 심한 욕창, 심한 화상 환자 등)는 기존의 환자분류기준을 대부분 유지하되, 일부 불명확한 기준을 정비하고 적극적인 환자 치료를 독려하기 위해 기존 수가(가중평균가) 대비 10~15% 정도 인상하기로 했다.

의료중도(중등도 사지마비, 중등도 욕창, 수술 창상 치료 등)의 경우 현행 수가를 유지한다.

다만 환자의 기능회복을 위해 기저귀 없이 적극적으로 이동 보행 훈련 등을 실시하는 경우 '탈 기저귀 훈련' 수가를 신설하기로 했다.

망상·환각 등으로 약물 치료가 필요한 정도의 중증 치매 환자, 마약성 진통제 등의 투여가 필요한 암환자는 의료중도로 새롭게 분류해 적극적으로 치료할 수 있도록 개선한다.   

의료경도(경증치매, 일정수준의 전문재활치료를 받는 환자 등)에 대해서는 단순 기억력 저하를 치매로 입원시키는 것을 방지하기 위해 치매진단을 받은 후 관련 약제 투여가 이뤄지는 경우로 분류기준을 명확히 하고 약제비용을 반영해 수가를 일부 조정했다.

환자분류체계 개편안
환자분류체계 개편안

인지장애·문제행동군 중 이상행동 증상이 심한 중증치매환자는 의료중도로 상향하고, 치매약제 등 의학적 처치가 객관적으로 확인되는 환자는 경도로 분류해 입원을 보장하고 적극적 처치를 유도하겠다는 것이다.

별다른 치료를 하지 않는 인지장애군 일부와 기존 신체기능저하군 등의 환자는 ‘선택입원군'으로 재분류된다.

복지부는 "현재의 인지장애군은 치매진단 유무와 관계없이 간이신경인지검사(MMSE) 19점 이하이면 무조건 산정 가능하고, 신체기능저하군보다 수가도 높아 그간 경증환자의 주요 입원통로로 활용돼 왔다"고 지적했다.

선택입원군은 의료최고도 내지 경도에 속하지 않는 환자 중 의학적으로 입원 필요성이 낮지만 일부 입원 보장이 필요하다고 판단되는 환자로, 본인부담률을 40%로 정해 일정 기간 입원할 수 있도록 할 방침이다.

복지부는 의료경도·선택입원군 등 경증환자에 대해서는 현행 분류군의 청구빈도 등을 감안해 기존과 유사한 수준으로 수가를 채정했다.

요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 입원료 체감제 강화방안도 내년 1월부터 시행할 예정이다. 

현재 요양병원 입원료 체감제는 181일 이상 입원시 입원료의 5%(1일당 약 1,010원), 361일 이상 입원시 입원료의 10%(1일당 약 2,020원)를 수가에서 차감하는 방식이다.

그러나 내년부터는 181~270일 입원시 5% 감산, 271~360일 입원시 10% 감산, 361일 이상 입원시 15%(1일당 약 3,030원) 감산 등으로 바뀐다.

아울러 요양병원이 서로 환자를 주고받으며 장기간 입원시키려는 행태를 방지하기 위해 요양병원에 한해 입원이력을 누적해 관리하고, 입원료 차감기준을 연계해 적용한다.

복지부는 자율적 진료행태 개선 및 환자관리 시스템 구축 기간 등을 고려해 2020년 1차로 동일 요양병원 기관 재입원부터 누적을 시행하고, 2021~2022년에는 2차로 요양병원 간 누적 체감으로 단계적으로 확대한다.

일정 기간 이상(3~6개월 등) 가정에서 체류한 후 새로 입원하는 등의 사례는 체감제 누적에서 제외된다.

내년부터 요양병원의 본인부담상한제 사전급여도 폐지된다. 

현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고상한액(올해 기준 580만 원)을 초과하면 초과금액을 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하고 제도다.

복지부는 “일부 요양병원들이 사전급여제도를 악용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하고 있어 이에 대한 개선 요구가 있었다”면서 “앞으로 요양병원은 동일 기관이더라도 본인부담금 최고 상한액을 초과하는 금액을 요양병원에 지급하지 않고 건강보험공단이 환자에게 직접 환급할 예정”이라고 강조했다. 

요양병원 환자에 대해서는 사전급여제도를 폐지하고 진료일로부터 3~5개월 후 본인부담상한제 초과금액 사후환급만 허용하겠다는 것이다. 

아울러 복지부는 요양병원 환자의 지역사회 조기 복귀를 위한 연계 기능 강화를 지속적으로 추진할 방침이다.

지난해 12월 27일 발표된 ‘요양병원 수가체계 개선 방안’에 따라 일정기간 이상 입원하고 있는 환자로 경제·사회적 어려움이나 돌봄 요구가 있는 환자들을 통합적으로 평가하고, 평가 결과에 따라 환자에게 필요한 지역사회 의료·돌봄서비스를 연계해 주면 관련 활동에 대해 건강보험을 적용하는 방안을 마련중이다.

정부는 요양병원에 환자가 입원하면 건강보험공단이 구축 예정인 (가칭)환자지원시스템을 통해 입원 현황을 입력하면 환자별 노인장기요양서비스 및 각종 사회복지서비스 수급 현황을 확인할 수 있도록 지원할 예정이다.

 이를 바탕으로 환자의 건강상태 외에 경제·사회적 여건 등을 종합적으로 평가해 치료방침을 정하고, 지역사회 복귀가 가능한 환자는 ‘퇴원지원 표준계획(일명 ’케어플랜‘)’을 수립하도록 추진한다.

 지역사회 통합돌봄 선도사업 지역은 요양병원에서 수립된 ‘퇴원지원 표준계획’을 지자체(케어안내창구)가 바로 송부 받아 환자에게 서비스가 신속하고 유기적으로 이뤄지는 체계도 구축할 예정이다.

요양병원 입원환자의 안전관리 기반을 마련하기 위한 관련 수가 신설 및 인증기준 개선도 병행한다.

일정기준을 충족하는 요양병원은 입원환자 안전관리 및 감염예방·관리 관련 수가 등을 산정할 수 있도록 하는 등 요양병원의 환자안전 및 감염예방 관련 인력 확충과 기능 보강도 지원할 계획이다.

감염예방관리료의 경우 감염관리위원회 및 감염관리실을 설치하고, 의료기관평가인증 획득, KONIS(병원감염감시체계)참여하면 2020년 이후 지급하는 방안을 추진중이다.

3주기 요양병원 인증(2021년)부터 환자안전 관련 중요 기준(화재안전, 감염관리, 인권보호 분야 등)을 필수 항목으로 전환하고, 불시 조사 등을 도입해 인증 병원의 사전·사후관리를 강화할 예정이다.

보건복지부 관계자는 "길게는 10여 년간 이어진 논의 끝에 요양병원 개편에 대한 첫발을 뗐다"면서 "향후에도 안전하고 질 높은 중장기 입원 의료기관으로서 기능을 적절히 수행할 수 있도록 지속적으로 개선 방안을 검토해 나가겠다"고 밝혔다.

이어 "이번 수가체계 개선 방안은 각 과제별로 올해 3분기 안에 개정 고시안을 발표하고 10월 이후부터 단계적으로 시행될 예정"이라고 설명했다.

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