[초점] 의료전달체계 개선 단기대책 분석
수도권 상급종합병원으로 환자 집중을 해소하기 위해 상급종합병원 지정기준 중 중증환자 비율 등을 강화하면서 중증진료에 대한 수가 보상을 높이고 경증진료 수가 보상을 낮추는 조치가 시행된다.

보건복지부는 4일 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 의료전달체계 개선 단기대책을 발표했다.

이번 대책은 그간 의료기관의 기능에 맞는 의료 제공 및 이용체계가 확립되지 않은 채 수도권 대형병원으로 환자가 계속 몰려 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려운 문제를 해결하기 위한 것이다.

현황과 문제점
의료 제공‧이용 현황 분석 결과 지난 10년간 꾸준히 상급종합병원 중심 의료이용이 증가해온 가운데, 상급종합의 고유기능과 맞지 않는 외래‧경증진료가 여전히 계속되고 있는 것으로 나타났다.

의료기관별 외래일수 점유율을 2008년과 2018년을 비교하면 상급종합병원은 4.1%에서 5.6%로 상승한 반면 의원은 81.3%에서 75.6%로 떨어졌다.

이로 인해 중증‧경증환자 모두 안전하고 적정한 진료를 보장받기 어렵고, 의료자원이 비효율적으로 활용되어 개선이 필요한 상황이다.

추진방향

이에 따라 복지부는 각 의료기관들이 종류별 기능에 맞는 의료를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 의료전달체계 정립을 추진한다.

아프면 먼저 '동네 병·의원'에서 진찰받고, 의사가 의뢰하는 적정 의료기관에서 최적의 의료서비스를 받을 수 있는 여건을 확립해 나갈 계획이다.

다만, 의료제공 및 이용체계는 의료체계의 구조‧자원 등 전반적인  사항과 연계되어 있고, 오랜 기간을 거쳐 형성된 국민의 의료이용 관행과도 관련이 있어 한 번에 해결하기는 어려운 측면이 있다. 

이에 따라 정부는 우선 상급종합병원의 기능에 맞지 않는 경증환자 진료 등의 문제를 해소하기 위해 기존 정책‧제도 등을 일부 개선‧보완하는 단기대책부터 마련해 추진한다.

아울러, 전반적인 의료 제공 및 이용체계 개편과 의료이용 문화 개선방안 등은 추가적인 사회적 논의를 거쳐 검토해나가기로 했다.

상급종합병원에 대한 평가 및 보상 체계 개선
상급종합병원이 스스로 중증환자 위주로 진료하고, 경증환자 진료는 줄이도록 유도하기 위해 평가 및 수가 보상 체계를 개선한다.

먼저 제4기(2021~2023년) 상급종합병원 지정기준을 강화해 중증환자가 입원환자의 최소 30% 이상(기존 21%)이어야 하며, 이보다 중증환자를 더 많이 진료하는 병원은 평가점수를 더 받을 수 있도록 해 중증환자 중심 진료 노력을 유도한다.

반대로 경증환자의 입원과 외래 진료비율을 16% 이내에서 14% 이내로, 17% 이내에서 11% 이내로 각각 낮춰 경증환자는 가급적 동네 병‧의원으로 되돌려 보내는 노력을 하도록 했다.

상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료시에는 유리하도록 수가 구조도 개선한다.

현재는 상급종합병원이 진료하는 환자의 중증·경증 여부에 관계없이 환자 수에 따라 의료질평가지원금을 지원받고, 종별가산율 30%도 동일하게 지급되고 있다.

앞으로는 경증 외래환자(100개 질환)에 대해 의료질평가지원금을 지급하지 않고, 상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별가산율 적용을 배제(30%→0%)해 중증환자 진료 중심으로 전환하도록 했다.

경증환자에 대한 수가 보상을 줄이는 대신 중증환자에 대한 보상은 적정 수준으로 조정한다.

정부는 중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료료 등 중증환자 심층진료수가도 합리적으로 조정해 상급종합병원이 중증 환자 진료에 집중할 수 있도록 유도할 예정이다.
 
상급종합병원의 명칭은 중증종합병원으로 변경한다. 

적정 의료기관에서 진료 받도록 의뢰 내실화
병‧의원 의사의 의학적 판단에 따라 꼭 필요한 환자들을 중심으로 상급종합병원 진료의뢰가 이루어지도록 개선한다.

현재는 환자가 병‧의원에 진료의뢰서를 요구‧발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조로 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다.

정부는 이를 개선해 병‧의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰절차를 강화한다.

진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 '의사 직접 진료의뢰'로 정하고, 의뢰·회송시스템을 활용해 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용해 병‧의원들이 적극 참여하도록 한다.

환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰회송시스템을 통해 다른 병‧의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수‧진료하도록 하고, 이에 대한 평가도 실시(의료질평가 등 보완)한다.

아울러 앞으로 환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나, 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인부담을 부과하는 등의 추가개선도 검토해나갈 계획이다.

상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병‧의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다.

적절한 후속진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서, 각종 의료기관 평가(의료질평가 등)에도 반영해 의료기관의 참여 유인을 높인다.

의료전달체계 개선을 위해서는 의료기관 뿐 아니라 환자와 국민의 이해와 협조도 필요한 만큼 의료 이용에 대한 개선도 유도한다.

100대 경증질환을 가진 외래환자가 상급종합병원을 이용하면 현재 60%인 본인부담률을 단계적으로 인상하고, 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토한다.

보건복지부는 상급종합병원 이용 시 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자 등 예외 경로도 보다 합리적으로 운영되도록 개선할 방침이다. 

복지부는 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년 상반기 중 시행할 예정이며, 중장기 의료전달체계 개선 방안을 마련하기 위해 9월부터 의료계·수요자 등이 참여하는 협의체를 구성하기로 했다.

보건복지부 노홍인 보건의료정책실장은 "이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다"고 말했다.

아울러 "수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있기 때문에 가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병‧의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다"고 밝혔다.