요양병원이 주의해야 할 5대 부당청구
  • 기사공유하기
요양병원이 주의해야 할 5대 부당청구
  • 안창욱 기자
  • 승인 2018.02.13 06:32
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

심평원, 요양급여 청구 부당사례 모음집 발간
의사 및 간호인력 산정기준 위반 등이 다수
사진: 게티이미지뱅크
사진: 게티이미지뱅크

요양병원들이 현지조사 과정에서 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반 등으로 다수 적발돼 주의가 필요하다는 지적이다.

심평원은 최근 2017년 현지조사에서 적발한 요양급여 청구 부당사례 모음집을 발간했다.

요양병원의 대표적인 부당청구로는 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반 필요인력 확보에 따른 별도보상제 부당청구 본인부담금 상한액 초과금 공단 청구후 환자에게 이중징수 입원환자 외박시 입원료 산정기준 위반청구 등이었다.

 

의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반이란 의사인력을 실제 근무 사실과 다르게 신고하는 것을 말한다.

[관련 기준]

직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수에 따라 1~5등급으로 구분.

의사는 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상의 상근자를 의미하며, 분만 휴가자(16일 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우 산정대상에서 제외.

시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정.

기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결하면 1인으로 인정

[부당사례]

A요양병원은 의사 A201359일부터 613일까지 근무한 사실이 없지만 상근한 것으로 신고해 의사인력 입원료 차등제를 실제 의사등급보다 높게 적용해 요양급여비용을 청구했다.

B요양병원은 20124월부터 1214일까지 주 1~2일만 근무한 의사에 대해 근무형태를 비상근으로 신고해 20123분기에서 20131분기까지 의사인력 확보수준이 2등급임에도 1등급으로 적용했다.

이에 따라 전문의가 50% 이상으로 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료를 20% 가산해 청구하다 적발됐다.

 

간호인력 입원료 차등제 산정기준 위반은 간호인력을 실제 근무 사실과 다르게 신고하거나 간호인력을 실제 근무 사실과 다르게 신고해 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상일 때 별도산정 가능한 수가 청구(1일당 2000)가 대표적이다.

[관련 기준]

간호인력은 간호업무를 전담하는 인력 의미

병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무자, 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실 근무자 등은 산정대상 제외

간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상이면 1일당 2000원 별도 산정

[부당사례]

C요양병원은 고주파실 외래근무 및 원무과 행정업무를 하는 간호사를 병동 전담 간호인력으로 신고해 입원료 차등제 적용시 2등급임에도 1등급으로 부당청구했다.

E요양병원은 간호인력 입원료 차등제 산정기준에 따른 적용인력이 아닌 외래근무, 분만휴가 및 퇴사한 간호사 등을 병동에 근무하는 인력으로 신고했다.

H요양병원의 간호과장은 환자 상담, 병동 라운딩, 직원교육 등 입원환자 전담업무를 수행하지 않았음에도 전담간호인력으로 신고하다 적발됐다.

D요양병원은 12000원 별도 산정 비용을 청구하기 위해 간호조무사 2인이 실제 병동에서 입원환자 전담인력으로 근무했음에도 간호사 비율을 높이기 위해 이들을 외래근무인력으로 신고했다.

V요양병원의 간호사는 실제 주 2~3일 근무했음에도 상근 인력으로 신고해 입원료 차등제를 부당청구했다.

 

필요인력 별도 보상제 부당청구는 필요인력이 실제 사용할 수 있는 장비가 없음에도 별도 보상을 청구하거나 상근 필요인력을 확보하지 않고 별도 보상을 청구한 사례들이다.

[관련 기준]

직전 분기 약사가 상근하고, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상이면 일당 1710원 별도 산정

필요인력은 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실, 임상병리실, 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 해당 장비를 보유하고 있어야 산정 가능

[부당사례]

Z요양병원은 방사선실을 갖추고 있었으나 진단용 방사선 발생장치가 노후해 장비를 폐기하고 실제 사용하지 않았음에도 별도 보상제로 부당청구했다.

Y요양병원의 상근 인력으로 신고한 물리치료사는 실제 주 2회 근무로 상근자가 아님에도 필요인력 별도 보상을 청구하다 걸렸다. 

F요양병원은 비상근 근무 또는 출산휴가 중인 방사선사 및 의무기록사를 필요인력 확보에 따른 별도 보상 청구를 한 것으로 드러났다.

본인부담금 상한액 초과금을 공단에 청구한 후 환자에게 이중징수한 사례도 있다.

[관련 기준]

건강보험 수진자에 대한 본인부담금은 본인부담액의 연간 총액이 본인이 부담하는 상한액에 따른 금액을 넘으면 공단이 해당 금액을 부담하는 제도

[부당사례]

G요양기관은 수진자가 입원 기간 동안 지불한 본인부담금이 본인 부담 상한액을 넘을 때 초과 금액을 공단에만 청구해야 함에도 수진자에게도 이중으로 징수했다(본인부담금 총 166만원).

 

입원환자 외박시 입원료 산정기준 위반청구는 24시간 초과 외박환자 입원료 산정기준을 위반한 사례다.

[관련 기준]

입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받은 후 연속해서 24시간을 초과해 외박한 때 산정

[부당사례]

A요양병원은 입원 중인 환자가 24시간을 초과해 외박했음에도 외박수가 대신 입원료 전액을 요양급여비용으로 청구했다.

 

심평원이 발간한 '요양급여 청구 부당사례 모음집'은 의료&복지뉴스 왼쪽 'Downloan'에서 받아볼 수 있습니다.  

의료&복지뉴스 '회원가입' 하시면 더 많은 정보를 받아보실 수 있습니다


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.