요양병원 적정성평가 '부적절' 시비 재연
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요양병원 적정성평가 '부적절' 시비 재연
  • 안창욱 기자
  • 승인 2020.08.07 07:48
  • 댓글 1
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심평원, 하위 20% 기관에 소명자료 제출 통보
환류 법적 근거, 평가기준 부적절 논란 되풀이
사진: 게티이미지뱅크
사진: 게티이미지뱅크

[초점] 요양병원 적정성평가 적절한가?

심평원이 2019년도 요양병원 입원급여 적정성평가 하위 20%에 해당하는 병원에 대한 환류처분에 앞서 이의신청을 받기 시작했다.

심평원이 이의신청을 기각할 경우 상당수 요양병원들이 환류처분에 맞서 행정소송에 들어갈 것으로 예상돼 적정성평가의 불공정 시비가 재연될 것으로 보인다.   

심평원은 최근 2019년도 적정성평가 결과 하위 20%에 해당하는 요양병원에 대해 2주 안에 소명자료를 제출하라고 통보했다.

A요양병원 관계자는 "심평원으로부터 적정성평가 환류 대상인 하위 20%에 해당해 이의신청을 할 경우 소명자료를 제출하라는 통보를 받았다"면서 "진료부문 평가가 너무 황당하게 나와 대응이 불가피한데 어떻게 해야할지 모르겠다"고 토로했다.
 
심평원은 요양병원이 소명자료를 제출하면 수용 여부를 판단한 뒤 올해 12월 경 2019년도 적정성평가 결과를 공개할 예정이다.

또 심평원은 적정성평가 결과 전체 영역 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해서는 평가 결과 발표 직후 2분기 동안 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도보상을 적용하지 않는 환류처분에 들어간다.

2018년도 적정성평가에서 하위 20%에 포함된 150병상 규모의 K요양병원의 사례를 보면 환류금액이 약 5억원에 달한다. 

이에 따라 K요양병원을 포함한 4개 요양병원이 심평원의 환류처분에 맞서 현재 행정소송을 진행중이어서 2019년도 적정성평가가 공개되면 법정다툼이 늘어날 가능성이 높다.   

적정성평가 환류처분에 대한 행정소송 쟁점은 크게 두가지다.

하나는 환류처분의 법적 근거가 명확하지 않다는 것과 적정성평가 평가지표가 불공정하다는 것이다.     
    
법무법인 고도의 이용환 대표 변호사는 6일 "환류처분을 받은 요양병원은 엄청난 경영 타격을 받는데도 불구하고 행정처분의 법적 근거가 명확하지 않다"고 지적했다. 

적정성평가 환류처분의 법적 근거는 건강보험법 제47조 제7항에 따라 제정된 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치 점수 및 산정지침(이하 산정지침)'이다.

건강보험법 제47조 제7항은 '요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다'고 규정하고 있는데, 이 조항이 침익적 환류처분의 법적 근거가 될 수는 없다는 것이다.

적정성평가 평가지표가 공정하지 못하다는 논란도 평가 결과가 공개될 때마다 되풀이되고 있다. 

이용환 변호사는 "요양병원 중환자 비율이 높을수록 적정성평가에 불리하고, 허위자료를 입력하더라도 이를 확인하는 절차가 없는 한계가 있는데도, 그런 평가결과를 토대로 환류처분을 하는 것은 위법소지가 있다"고 강조했다.

특히 요양병원들이 지속적으로 이런 지적을 하고 있지만 심평원이 적정성평가 공정성 논란을 해소할 수 있는 대안을 제시하지 못하고 있는 상황에서 법원이 어떤 판단을 할지 주목된다. 2018년도 적정성평가 환류처분에 대한 행정소송 1심 판결은 빠르면 올해 안에 나올 전망이다.        

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심평 2020-08-07 11:29:34
누구를 위한 평가인가? 평가를 위한 평가? 심평원을 위한 평가!!