“진료비 많다고 조정, 입원 길다고 칼질”
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“진료비 많다고 조정, 입원 길다고 칼질”
  • 안창욱 기자
  • 승인 2018.03.28 07:10
  • 댓글 3
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삭감에 분노하는 요양병원들
“요양급여기준 따로, 심평원 삭감 따로”

심평원의 삭감 행태를 보면 몹시 주관적이고, 진료비 청구액이 많다는 이유로 사례별 심사를 하는 게 아닌지 의심스럽다.”

A요양병원 관계자는 심평원의 무원칙적인 삭감이 계속되고 있다며 이렇게 꼬집었다.

요양병원들이 심평원의 진료비 삭감과 관련해 이구동성으로 지적하는 것 중의 하나는 전문재활 심사 조정의 근거가 없다는 것이다.

A요양병원은 심평원이 환자의 입원 기간에 따라 보바스치료법(NDT)의 인정횟수를 달리한다고 지적했다.

예를 들어 입원기간이 3년 이상이면 주 3회만, 5년 이상이면 주 2회만 보바스치료 수가를 인정하고, 8년 이상 입원한 환자에 대해서는 재활치료 전액을 조정한다는 것이다.

심평원 사옥
심평원 사옥

심사기준 투명하게 공개하라

A요양병원은 5년 넘게 입원한 환자에 대해 작업치료를 한 뒤 진료비 심사를 청구하자 복합작업치료로 조정했다는 통보를 받았다.

A요양병원 측은 장기입원 환자는 심평원 자체 심사규정으로 일괄 삭감하고 있다면서 심사의 객관성과 타당성을 담보하기 위해서라도 심사기준을 고시하든지 투명하게 공개해야 한다고 강조했다.

K요양병원도 심평원이 전문재활치료를 일괄적으로 삭감하고 있다고 목소리를 높였다.

수가체계상 뇌손상 환자에게 시행하는 전문재활치료는 2년이 경과한 후에도 환자 상태가 지속적으로 호전되면 3개월마다 기능회복 및 호전 상태를 평가해 필요한 전문재활치료를 할 수 있다.

또 환자 상태에 대한 기능적 회복, 호전 정도는 FIM(기능적 독립성 측정도구), 근력검사, 근육긴장도, 균형 및 보행 등을 평가해 판단한다.

K요양병원 측은 이런 급여기준을 무시한 채 발병 후 경과기간만 놓고 기능호전도에 상관없이 환자평가표 상 ADL로 재활치료 호전 유무를 주된 기준으로 삼아 심평원이 11회로 일괄 조정하고 있는데 이것은 횡포라고 비판했다.

재활평가도구, 주치의의 경과기록지 등 의학적 자료를 무시하고 환자평가표만 보고 진료비를 삭감한다는 게 K요양병원의 설명이다.

이어 그는 동일한 행위를 하더라도 심평원의 심사조정 내역을 지역별로 비교해 보면 다 제각각이라면서 심평원 지원에 따라 심사 잣대가 다르다는 게 말이 되느냐고 따졌다.

흡인폐렴으로 인한 연하곤란환자에 대해 연하재활 기능적 전기자극치료를 시행하면 이 역시 삭감을 피하기 어렵다고 한다.

A요양병원은 연하재활 기능적 전기자극치료는 뇌혈관 질환에만 인정한다는 기준이 없음에도 급여인정기준이 모호하고, 비급여에서 급여로 변경된 항목은 기준도 없고, 청구빈도에 따라 사례별 심사로 삭감하는 게 적지 않다고 말했다.

셀프 삭감하는 병원들

심평원이 입원료를 부당 삭감하고 있다는 불만도 적지 않다.

B요양병원은 편마비와 ADL(일상생활능력) 15점이던 입원환자가 컨디션이 나빠져 20점으로 높아지자 의료중도에서 의료고도로 환자 등급을 변경했다.

그랬더니 심평원은 ADL 감퇴요인을 찾아볼 수 없다며 심사 조정했다고 한다.

B요양병원 관계자는 환자의 상태변화는 의학적으로 확인이 어려운 질병도 있고, 추후 검사를 통해 확진할 수도 있는데 감퇴요인이 없다고 해서 조정한다면서 한번 조정한 것은 다음 달에도 연계 심사하기 때문에 등급으로 인정받기도 쉽지 않다고 하소연했다.

욕창과 관련한 삭감 논란은 어제 오늘의 일이 아니다.

B요양병원은 의료중도, 의료고도 환자의 욕창을 치료하면 2~3개월만 급여로 인정하고, 그 뒤에는 일괄 삭감한다면서 욕창이 심한 환자는 지속적으로 치료해야 하는데 2~3개월만 인정하면 그 뒤에는 치료하지 말고 방치하라는 거냐고 개탄했다.

이어 이 관계자는 노인환자의 욕창은 피부 회복도, 복합 상병과의 관계 등을 종합해 판단해야 하는데 심평원은 급성기 환자, 젊은 연령의 호전도 수준에서 판단하고 있다고 맹비난했다.

S요양병원은 “2단계 욕창이나 2단계 2개 이상 욕창이 있으면서 두 가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있으면 의료고도에 해당하지만 심평원은 2개월 호전 경과가 확인되지 않았다며 일괄 조정했다고 전했다.

기관절개술 없이 흡인으로 인한 의료고도, 매일 통증으로 인한 의료중도와 의료고도, 매일 당뇨주사로 인한 의료중도, 정맥주사로 인한 의료중도, 네블라이져로 인한 의료중도, 산소요법으로 인한 의료고도의 경우에도 일시적 치료라는 판단 아래 삭감되고 있다.

이에 대해 A요양병원은 일시적이라는 기준이 도대체 뭐냐면서 적극적 치료에 대한 특이사항을 기재하고 자료를 첨부해 케이스별로 청구해도 삭감하는 사례가 적지 않은 것을 보면 심평원이 몹시 주관적인 심사를 하는 것 같다고 질타했다.

특히 그는 이들 사안은 이미 심평원에서 보편적으로 삭감하고 있기 때문에 요양병원 입장에서는 부당하다는 것을 알면서도 자기 검열을 거쳐 조정될 것 같으면 알아서 빼고 청구하는 상황이라고 밝혔다.

H요양병원 측은 “MMSE(간이정신상태검사) 19점 이하 인지장애를 청구하면 치매약 복용, 연령에 따라 조정하고, 사지마비와 ADL 11점 이상이면 의료고도로 산정 가능하지만 심평원은 18점 이상이어야 인정한다고 분개했다.

환자평가표 매뉴얼 따로, 심사 따로 라는 것이다.

"노인만 입원시켜라?"

야간가산료를 불인정했다는 요양병원도 있다.

평일 오후 9시부터 다음 날 9시 또는 공휴일 응급진료가 불가피해 처치나 수술을 하면 소정 수가의 50%를 가산할 수 있다.

이에 대해 T요양병원은 현재 요양병원은 특정기간에 불가피하게 위루술을 해도 야간가산이 인정되지 않는다요양병원 입원 대상이 외과적 수술후 또는 상해후 회복기간에 있는 환자이긴 하지만 불가피한 응급상황에서 처치했다면 야간가산을 인정하는 게 합당하다고 피력했다.

요양병원 입원 환자가 대학병원 등에서 외래진료를 받은 뒤 해당 진료비를 위탁 청구할 때 요양병원에서 가능한 검사나 약제가 들어있다고 삭감하는 행태 역시 쉽게 납득하기 어렵다.

이와 관련 D요양병원 관계자는 요양병원의 의지와 상관없이 대학병원에서 의료행위를 한 것인데 왜 요양병원 진료비를 삭감하느냐심지어 외래진료를 간 대학병원이 요양급여기준을 초과해 진료하면 해당 초과분을 요양병원의 책임으로 떠넘긴다고 한숨을 내쉬었다.

E요양병원은 심평원이 전문심사위원 자문이 늦어져 심사결정이 지연되고 있다거나 심사건수가 많고, 심사직원이 육아휴직을 가서 심사가 늦어지고 있다는 통보를 받을 때는 정말 분통이 터진다면서 월 단위로 진료비를 청구하는 입장에서는 엄청난 불이익이라고 토로했다.

P요양병원의 삭감 사례는 더 황당하다.

P요양병원 원장은 얼마 전 일부 입원환자의 입원진료비뿐 아니라 식대까지 전액 삭감되자 심평원을 항의차 방문했다.

그 자리에서 S요양병원 원장은 심평원 관계자가 요양병원이면 65세 이상 환자만 받지 왜 40~50대를 입원시키느냐며 되레 호통을 쳐 어이가 없었다고 한다.

요양병원은 65세 이상 노인만 입원할 수 있다는 근거규정은 없다. 심평원을 무소불위라고 하는데는 다 이유가 있다.

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임범순 2018-03-29 07:48:31
심평원은 정확한 기준에 근거한 삭감을 하여야 모든 요양병원에서 수긍할 것이다.

심평원싫어 2018-03-28 13:10:47
어의가 없다-> 어이가 없다 .... 오타 수정 해주세요. ^^;

심평녀 2018-03-28 10:56:29
노인 아니라고 삭감, 암환자라고 삭감, 타병원 외래보냈다고 삭감...줄 건 안주면서!!!!!!!!!!!!!!!!!!