본인부담상한액 부당청구 요양병원 환수
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본인부담상한액 부당청구 요양병원 환수
  • 안창욱 기자
  • 승인 2021.11.02 07:22
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본인부담금 할인·정액징수 후 초과액 청구 환수
법원 "실제 납부액 기준 상한액 초과금 청구"
사진: 게티이미지뱅크
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환자가 실제 병원에 납부한 본인부담금이 본인부담상한제 사전급여 기준금액을 초과하지 않았음에도 건강보험공단에 초과분을 청구한 요양병원에 대해 2억여원을 환수한 처분이 정당하다는 판결이 나왔다. 

서울행정법원은 최근 A요양병원이 건강보험공단을 상대로 요양급여비용 환수처분 취소소송을 청구한 사건에 대해 원고 패소 판결했다. 

건강보험공단은 2019년 6월 A요양병원을 상대로 현지확인 조사를 실시한 결과 본인부담상한제 사전적용 기준을 위반한 사실을 적발했다. 

의료기관은 입원 기간 법정 본인부담금이 해당 연도 최고 상한액(2016년 509만 원, 2017년 514만 원, 2018년 523만 원 등)을 초과할 때에만 해당 초과분을 건강보험공단에 사전급여 형식으로 청구할 수 있다. 

A요양병원은 요양급여비용청구서에 적시된 법정 본인부담금을 일부 할인한 나머지 금액만 수납하거나 매월 정액제로 일정 금액을 징수했다. 그런데 실제 본인부담 비용이 사전급여 최고 상한액을 초과하지 않았지만 초과한 것으로 해 36개월간 총 485건의 본인부담상한액 초과분 합계 2억여원을 건강보험공단에 청구했다. 

A요양병원은 건강보험공단이 사전급여 청구분을 부당금액으로 판단해 환수처분하자 행정소송을 제기했다. 

A요양병원은 "건보공단의 처분 대상 금액에는 병원 직원의 가족이 입원해 본인부담금을 할인한 것까지 포함돼 있다"면서 "병원 직원 및 가족의 복리를 위해 내부 감면 규정에 따라 본인부담금을 할인한 것은 법령 위반이 아니기 때문에 환수대상에서 제외해야 한다"고 주장했다. 

이에 대해 서울행정법원은 원고의 청구를 받아들이지 않았다. 

본인부담상한제는 잘 알려진 것처럼 환자가 연간 부담한 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우 건강보험공단이 초과금액을 부담하는 제도이다. 

이번 사건의 핵심 쟁점은 환자가 연간 부담하는 본인부담금의 총액을 수급자가 요양기관에 실제로 '지급한' 금액으로 볼 것인지, 아니면 청구명세서 상 금액으로 볼 것인지 여부다. 

이에 대해 법원은 "본인이 연간 부담하는 본인부담금의 총액은 당해 연도 수급자가 의료기관에 실제로 '지급한' 본인부담금 합산금액으로 해석하는 게 타당하다"고 결론 내렸다. 

재판부는 "본인부담상한액을 산정할 때 실제 납부한 금액을 기준으로 하지 않고 미납금이나 할인금을 포함해 당초 채무액의 총액이나 요양급여명세서상의 금액을 기준으로 삼는다면 이를 악용할 소지가 있다"고 지적했다. 

환자가 본인부담금을 납부하지 않는 비용이 발생했음에도 의료기관이 일률적으로 본인부담상한액을 초과한 진료비를 건보공단에 청구할 수 있어 보험재정이 악화되는 등 본인부담상한제의 제도적 취지가 몰각될 우려가 있다는 게 법원의 판단이다. 

이와 함께 재판부는 요양급여명세서상의 금액을 기준으로 본인부담상한액 초과 여부를 판단할 경우 의료법에서 금지하는 본인부담금의 면제 또는 할인행위 등 환자 유인, 알선행위를 방지하기가 곤란해지는 불합리한 결과를 초래할 수도 있다고 설명했다. 

재판부는 "실제로 이와 같은 사례가 빈번하자 보건복지부는 2019년 12월 4일 고시를 개정해 요양병원에 대해서는 사전적용 방식을 폐지하고, 수급자에게 직접 지급하는 방식만 운영하는 것으로 변경했다"고 환기시켰다. 

이에 따라 재판부는 "본인부담액상한제의 근본 취지에 비춰 보면 본인부담금의 일부를 할인 또는 지원받은 경우라도 수급자가 실제 납부한 본인부담금을 기준으로 본인부담상한액 초과금을 청구하는 것이 타당하다"고 밝혔다.   

이어 재판부는 "설령 병원에서 복리후생을 위해 직원이나 직원 가족들에게 본인부담금을 일부 할인해 주는 규정을 마련해 일관되게 적용해 왔다고 할지라도 달리 볼 것은 아니다"고 강조했다.   

병원 내부 규정에 따라 직원 또는 그 가족에게 할인해준 금액은 본인부담금 총액에 포함시켜야 한다는 A요양병원의 주장을 기각한 것이다.

 

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김건희 2021-11-11 08:27:59
울 엄마는 안 잡혀가겠지....시집 잘가서^^