의료수가는 가격이며, 가격은 가치를 금액으로 정하는 것이다. 의료수가는 상대가치점수와 환산지수를 곱해서 결정된다. 병원 수가는 건강보험공단과 병원협회 간 협상으로 정하는데, 협상이 결렬되면 건강보험 최고 의결기구인 보건복지부 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 정하게 된다.
수가는 공정해야 한다. 그런데 수가를 결정하는 과정에서 요양병원은 전혀 목소리를 내지 못하고 병원협회에 묶여, 물가나 임금 상승 등을 전혀 반영하지 못하고 있다. 또 요양병원은 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원에 비해 상대가치점수가 너무 낮고, 특히 의학관리료는 더 낮게 책정되어 있다.
요양병원 수가 억제 정책 왜?
요양병원은 행위별수가에서 일당정액제로 변경되는 2008년 설계 당시 상대가치를 너무 낮게 설계했으며, 2019년 석연찮은 이유로 일당정액에 있던 약재비, 재료비를 분리하면서 2009년 점수를 더 낮춰버리는 상황이 있었다. 왜 행위별수가가 인정되는 병원의 수가 인상률을 일당정액제를 시행하는 요양병원에 적용하는가? 행위별수가가 거의 없는 일당정액제의 고정된 상대가치점수에 매년 조정되는 환산지수에 따라 요양병원의 수가가 결정된다. 그러면 상대가치점수는 올바로 책정되었나?
정부는 30여 년 전 향후 다가올 고령화, 초고령사회에 대비해 노인의료를 담당할 요양병원제도를 도입했으며, 제도 시행 초기에는 개설을 적극적으로 권장했고, 이로 인해 요양병원 숫자가 급격히 증가했다. 정부는 수요공급을 예측해 개설을 조정했어야 마땅하지만 그냥 방치했고, 이제 와서 공급 과잉이라며 억제정책으로 전환했다. 하지만 그 방법이 심히 거칠고, 각종 제도(인증평가, 적정성평가)와 수가 억제정책으로 서로 경쟁시켜 도태시키는 방법으로 압박하고 있다고 보인다.
요양병원이 과잉이라면 다른 종별로 전환할 수 있는 퇴로를 만들어주며 연착륙할 수 있는 방법을 모색해야지, 저수가 정책으로 억제하는 것은 존경과 존엄을 받아야 할 우리의 부모님, 노인들을 저수가로 인한 질 낮은 의료를 받아도 된다고 홀대하는 정책이라고 밖에 보이지 않는다. 행위별수가로 유지되던 요양병원을 2008년부터 일당정액제로 갑자기 시행할 당시 도대체 무슨 일이 있었던가?
왜 요양병원만 일당정액제로 변경했는지 반드시 관계기관에서 설명해야 한다. 16년 동안 요양병원 기본입원료는 5,130원, 고작 30.53% 올랐는데, 같은 기간 최저시급은 3,770원에서 9,860원으로 261.6% 상승했다. 과연 이러한 저수가로 정상적인 진료를 할 수 있다고 생각하는가? 그러면서 요양병원의 질을 운운할 수 있는가?
왜 요양병원은 국가 의료정책에서 차별받고 있는가? 요양병원이 무슨 잘못을 했단 말인가? 또한 우리나라 노인들은 요양병원에 입원했다는 이유만으로 왜 차별을 당해야 하며, 요양병원은 왜 이런 차별을 감내해야만 하는가?
요양병원 일당정액수가의 문제점
요양병원 일당수가제 상대가치점수는 초기설계에서부터 저평가돼 있다.
의학관리료는 의사의 역할이고 가치이다. 요양병원 의사는 근무시간 내내 입원환자 라운딩과 각종 오더 등 입원환자 관리에 집중한다. 이와 달리 급성기병원 의사는 환자 라운딩, 오더 등 입원환자 관리 외에 수술환자, 외래환자를 돌본다. 즉 입원환자에 대한 역할은 요양병원 의사가 훨씬 더 많다고 봐야 한다. 하지만 의료기관 종별이 동일한 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원의 의학관리료 상대가치점수는 172.60점이지만 요양병원은 83.71점에 불과하다. 이를 수가로 환산하면 6,800원, 시간당 고작 283원이다. 요양병원의 의학관리료를 최소한 다른 병원급과 동일하게 인정해야 한다. 동일한 의사 면허자격증으로 일하는데 요양병원을 너무 저평가한 상대가치점수다. 요양병원에서 일하는 가치가 낮다는 말인가?
요양병원은 상급병실료 수가도 없다.
그래서 2, 3, 4인실을 원하는 환자가 있어도 별도로 수가를 산정할 수 없다. 현재 병원에서는 2인실까지 보험급여가 적용돼 환자의 형편에 따라 상급병실에서 치료를 받고 있다. 요양병원에 입원하는 환자도 차별 없이 의료보험으로 상급병실 혜택을 볼 수 있도록 해야 하지 않는가?
요양병원에서 가장 중증도가 높은 의료최고도의 상대가치점수는 690.15점이다. 급성기병원의 4인실 병실료만 해도 상대가치점수가 690.57점이다. 급성기병원은 여기에다 행위 하나하나에 수가가 발생한다. 환자의 진료, 간호, 처치, 수술, 검사, 방사선 등 모든 의료행위에 별도 수가가 발생한다. 요양병원은 중환자에게 욕창을 포함해 여러 처치를 해도 상대가치점수 690.15점, 5만 6,040원의 수가 외에 전혀 보상이 없다. 요양병원의 의료행위 및 진료는 완전 무시당하고 있다.
병원 격리실 입원료도 병원과 요양병원 수가를 엄청나게 차별하는데 그치지 않고 병원만 10% 인상하고, 요양병원은 수년째 동결이다.
요양병원 감염환자들은 급성기병원이나 요양시설에서 VRE, CRE가 생겨서 입원하고, 면역이 저하돼 절대적으로 격리가 필요한 중환자들이다. 병원의 격리실 입원료는 2020년 대비 2024년 상대가치점수가 1인실, 2인실, 다인실 모두 10% 인상됐지만 요양병원은 오르지 않고 그대로다. 이 때문에 수가 격차가 더 벌어졌다. 1인실 기준으로 병원은 21만 9,430원이지만 요양병원은 12만 7,820원으로 차이가 무려 9만 1,610원이나 된다. 요양병원의 CRE, VRE 환자들은 치료를 하지 않아도 저절로 낫는다는 말인가? 최저임금과 물가가 이렇게 오르는데 왜 요양병원은 4년 동안 수가를 동결한다는 말인가? 항상 배제하는 것이 요양병원 수가다.
16년 동안 요양병원 기본입원료는 고작 30.53%, 5,130원 올랐는데 최저시급은 3,770원에서 9,860원으로 261.6% 상승했다.
병원은 진찰료, 입원료, 약제, 치료재료대, 처치 및 수술, 검사, 방사선, 식대, 종별가산에 행위별수가가 적용되지만 요양병원은 일당정액제이다 보니 입원료와 식대 항목만 수가를 산정할 수 있다. 요양병원의 일당정액수가는 저평가된 상대가치점수로 설계됐고, 16년이 지난 지금은 물가나 최저시급조차 감당할 수가 없다. 요양병원 수가 협상을 병원협회와 별도로 하든지, 상대가치점수를 보정해 현실화시켜야 한다.
불합리한 수가구조
요양병원은 의사, 한의사, 간호사, 약사, 물리치료사 등이 상주하는 의료기관인 반면 요양원은 사회복지사, 간호조무사, 요양보호사 등이 상주하는 돌봄기관이다. 그런데 수가를 보면 요양병원 의료최고도가 8만 5,020원인데 요양원 1등급은 8만 4,240원이다. 지난 6년만 보더라도 장기요양수가는 거의 2배로 올랐고, 이제는 요양병원을 추월하는 단계에 이르렀다. 요양병원에 대해 상대가치점수와 자원소모량으로 수가로 억압하는 것은 엄청난 차별정책이자 말살정책이라고 생각한다.
정부에 요구한다
초고령사회가 거의 다가왔다. 정부는 어떤 계획을 하고 있는가? 현재의 노인세대는 우리나라의 산업화 주역으로 젊은 시절 열심히 일하신 분들이다. 그분들이 이제 나이가 들어서 질병이 찾아오고 힘든 노후를 보내고 있다. 지금의 대한민국을 있게 해 준 부모세대의 관리는 국가가 보장해야 한다. 노인 환자 질병과 치료의 중심은 요양병원이다. 치매, 파킨슨, 뇌졸중, 당뇨, 고혈압, 만성통증 등으로 고통받고 있는 노인환자의 질병을 관리해 덜 아프고, 더 나은 노후를 보낼 수 있게 국가가 책임져야 한다. 그러기 위해서는 요양병원의 수가를 현실화해야 한다.
요양병원 수가 개선방향
첫째, 요양병원 상대가치점수를 재평가해야 한다. 기본입원료 상대가치점수는 병원과 동일해야 한다. 가산수가는 2008년부터 상대가치점수와 무관하게 16년이 지난 지금까지 변동 없이 간호사 2/3 가산 2,000원, 필수인력 가산 1,710원으로 고정돼 있다. 최저임금 상승과 물가 상승이 전혀 반영되지 않고 있어 묵과할 수 없는 현실이 되고 있다. 가산수가 항목에도 상대가치점수를 부여하고, 16년 동안 인상하지 않은 부분을 일괄 보상해야 한다. 아울러 2019년 ADL 분류 단계조정과 환자군 분류를 5단계로 축소한 근거를 밝혀야 한다.
둘째, 요양병원 기본입원료의 의학관리료를 다른 병원급 의료기관과 동일하게 인정해야 한다. 요양병원의 의학관리료와 병원의 의학관리료 상대가치점수는 같아야 한다. 동일한 의사 면허증으로 병원에서 일하는 것과 요양병원에서 일하는 의사의 상대가치점수가 너무 차이가 난다.
셋째, 요양병원의 질 향상을 위해 일당정액수가 중 약제비와 재료대를 원가보상제로 해야 한다. 일당정액수가도 평가절하해 상대가치점수가 형편없는데 약제비와 치료재료대가 일당정액제에 포함돼 있으니 원가보상제 즉, 행위료를 도입해 요양병원의 질을 향상시켜야 한다.
넷째, 병원처럼 요양병원도 상급병실에 건강보험을 적용해야 한다. 병원은 2인실, 3인실, 4인실, 5인실에 건강보험이 적용되어 있다. 이와 달리 요양병원은 기본 6인실 외 상급병실 수가가 없다. 요양병원도 상급병실에서 환자들이 진료를 받을 수 있도록 의료보험 수가를 인정하라.
다섯째, 병원은 2024년 격리병실료의 상대가치점수를 올려줬지만 요양병원은 수년째 그대로이다. 요양병원도 격리병실료 상대가치점수를 올려라.
여섯째, 요양병원 치매 환자에게 치료 상 항정신의약품 투여가 필요함에도 불구하고 적정성평가에서 항정약 처방률을 비교 측정하는 방법으로 치료행위를 위축시키고 있다. 이런 적정성평가 항목은 사라져야 한다. 요양병원 진료의 자율성을 보장해야 한다. 급성기병원에서는 자율적으로 처방하는 항정약을 요양병원이라고 해서 사용 제한하면 어떻게 치료하란 말인가?
요양병원 행위별수가 별도산정 항목 확대
요양병원 일부 치료에 대해서는 일당정액수가에서 분리해 행위별수가로 별도 산정할 수 있도록 해야 한다.
1. 욕창 환자
현재 요양급여기준에 따라 3단계 이상 욕창(울혈성･ 허혈성 궤양 등 포함)으로 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우 의료고도로서, 약제와 재료대 비용 수가는 7,980원이다. 적극적인 치료를 위해 치료재료대 비용 5만 3,878원(4개/주, 4주간 인정)을 사용하고 있지만 정액수가에 포함되어 있다. 따라서 욕창 처치에 대한 별도산정 항목을 신설해야 한다.
2. 요로감염 환자
요로감염 환자의 경우 항생제 치료가 필요하지만 일당정액제로 묶여있다. 요로감염 환자도 폐렴과 패혈증처럼 특정기간으로 분류해 요양병원에서 적극적으로 치료할 수 있도록 해야 한다.
3. 야간전담간호사 관리료 및 야간간호료
급성기병원에는 간호사 야간근무 지원을 위해 야간전담간호사 관리료 및 야간간호료를 지급하고 있다. 2018년 제22차 건강보험정책심의위원회에서 요양병원에 대해서도 야간가산 신설 등을 추진하겠다고 보고한 바 있지만 현재까지 답보상태다. 요양병원에도 급성기병원과 동일하게 적용해 형평성 문제, 간호인력 구인난을 동시에 해결할 수 있도록 해야 한다. 전국적으로 간호인력 구인난이 심화되고 있으며, 요양병원은 더욱더 채용이 어려운 상황이지만 아무런 수가 지원이 없어 적자를 감수하며 야간전담간호사를 채용하고 있는 실정이다.
4. 초기 입원 시 의료적 행위
입원 1주일간의 행위는 행위별청구가 반드시 필요하다. 현재는 1주일 이내 퇴원하지 않으면 입원 첫날부터 정액수가가 적용돼 전체적인 환자 상태를 파악할 행위가 축소되는 경향이 있다. 입원 초기 환자를 정확히 파악하기 위한 기본검사(혈액검사, X-Ray 등) 외에 중요한 감염검사(CRE.VRE 등) 등이 필요하다.
5. 알부민 주사
만성저단백혈증(만성신질환, 만성간질환 등)으로 인해 발생한 급성합병증(치료적 복수천자, 복수나 늑막삼출에 의한 호흡곤란, 부종 등)의 경우 혈중 알부민 검사수치가 3.0 이하인 경우 보험급여를 인정하고 있다. 코로나19 사태 이후 중증 환자가 늘어남에 따라 알부민주사제가 필요한 환자가 증가하는 경향이 있다. 알부민 주사 단가가 8만 6,679원에 달하지만 일당정액수가가 적용되기 때문에 행위별수가로 변경이 필요하다.
6. 금식 시 TPN 주사
식이요법이 불가능한 환자(장폐색증 말기암환자 또는 기타 증상으로 식이가 불가능한 환자)는 경구로 영양 공급이 불충분해 비경구적으로 영양공급이 필요하다. 이 경우 TPN 제제 투여 시 특정항목으로 변경이 필요하다. 콤비플렉스리피드페리주 1440ml는 단가가 2만 8,900원이나 된다.
7. 골다공증 주사제
입원 중 BMD 추적검사 시 T-score가 –2.5 이하인 환자들이 다수다. 경구 투여가 어려운 환자는 주사요법을 해야 하는 상황이 빈번하므로 이때에는 특정항목으로 변경할 수 있어야 한다. 프롤리아프리필드 시린지 단가는 16만 2,600원이다. 이런 사유로 인해 요양병원에서 투여할 수 없어 급성기병원에 외진을 가야하고, 100% 본인부담 후 요양병원에서 다시 청구해 환급받아야 하는 절차상의 어려움이 반복되고 있다.
8. 초음파
요양병원에서도 진단 목적, 경과관찰을 위해 초음파를 시행한 때에는 특정항목으로 변경이 필요하다.
9. 응급처치
입원 중 응급상황이 발생하면 기관 내 삽관술(4만 6,880원), 심폐소생술(17만 890원, 15분 초과해 30분까지), 제세동술 및 전기적 심조율 전환(9만 6,500원) 시술이 필요하기 때문에 특정항목으로 변경해야 한다.
10. 한방요법
요양병원 입원 대상 환자 중 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자로 추나요법의 경우 요양병원에서도 요양급여를 인정받을 수 있어야 한다. 한방첩약, 진찰료 역시 다른 의료기관 종별과 차이를 둬서는 안 된다.
11. 마약성패치
암성통증, 비암성통증 환자에게 비스테로이드 항염제가 환자에게 반응하지 않아 마약성 진통제를 필요로 하는 상황이 발생할 수 있다. 이 경우 마약성패치를 사용할 때 행위별수가로 청구할 수 있어야 한다. 펜타닐패치 25ug/h는 6,764원, 듀로제식 디스랜스패치 50mcg/h는 10,068원이다.
12. 복수 및 흉수천자 등의 각종 천자행위
간경변 환자들은 대부분 의료경도 또는 선택입원군 환자로 분류되지만 1주일에도 여러 차례 반복되는 복수 천자 및 관장 등의 행위가 행해지고 있어 이 역시 별도항목으로 청구할 수 있어야 한다.
13. 기본 물리치료 수가
전문재활병원에서는 기본물리치료 수가를 받을 수 있지만 현재 요양병원은 재활전문의가 있어도 일당정액에 포함되어 있다. 재활의 목적은 통증 경감, 기능 증진 및 유지, 재택복귀임을 고려해 요양병원도 표층열치료(860원), 심층열치료(1,220원), 경피적 전기신경자극치료(3,812원), 간섭파 전류치료(3,812원) 비용을 행위별 청구할 수 있어야 한다.
14. 산소투여 및 각종 처치에 대한 행위
산소 사용 실제 사용량 인정이 필요하다. 특정기간에는 별도 산정되고 있지만 평소에도 행위료로 인정이 필요하다.
저수가로 고효율의 진료를 바랄 수는 없다. 국가는 요양병원에도 정당한 수가를 보장해야 한다. 우리나라 노인들도 차별 받지 않고 정당한 대우, 존귀한 대우를 받을 자격이 있다. 행위별수가의 문제점은 과잉 진료에 있고, 일당정액수가제의 문제점은 과소 진료에 있으니 정부와 요양병원은 이 중간에서 어떤 접점을 찾을 수 있을 것인가를 함께 고민해야 한다.
