UN에서는 65세 이상의 인구가 총인구에서 7% 이상을 차지할 때 고령화 사회, 14% 이상일 때는 고령사회, 20% 이상인 경우는 초고령화 사회라 정의하고 있다. 우리나라에서 본격적으로 고령화 사회가 시작된 해는 2000년이다.

이에 비해 일본의 고령화 사회는 1970년 시작되어 우리보다 30년 빠르다. 고령사회를 맞이한 해는 일본이 1994년, 우리나라는 2017년으로 23년의 차가 있다. 2017년 현재 일본은 초고령 사회를 넘어서서 노인인구 비율이 27.7%에 이르고 있다. 이 사이 일본에서는 노인보건복지종합대책, 노인보건법, 개호보험, 고령자의료제도, 지역포괄케어 강화법안 등 노인을 위한 수많은 제도와 법률이 시행되었다.

2011년에는 지금의 노인의료요양체계로는 늘어만 가는 노인인구에 대한 의료서비스와 복지서비스의 수요를 감당할 수 없어 대대적인 사회보장체계 개편을 목표로 한 2025모델이 고안되었다.

노인문제에 관한 대책으로 일본이 수많은 시행착오와 고민 속에서 최종적인 결론에 도달한 것은 지역을 기반으로 한 보건의료복지 통합에 의한 포괄적인 커뮤니티 케어 시스템이다. 지역포괄케어시스템은 지금까지의 병원중심체제에서 지역중심체제로의 이동을 뜻하는 것이다. 또한 의료중심에서 의료와 복지가 결합된 서비스를 말하며 궁극적으로 시설위주보다 재가서비스 충실에 의해 자기가 살던 곳에서 마지막까지 케어를 받는다는 ‘Ageing in Place’의 실현이 목적이다.

지역포괄케어는 ‘필요에 따른 주택이 제공되는 것을 기본으로 생활상의 안전 · 안심 · 건강을 보장하기 위해 의료 및 개호뿐만 아니라 복지 서비스를 포함한 다양한 생활 지원 서비스가 일상생활의 장 (일상 생활 권역)에서 적절하게 제공될 수 있는 지역에서의 제도’라고 정의된다. 이때, 지역 포괄 케어 권역은 "대개 30분 이내에 이동가능한 권역 '을 상정하는데 구체적으로는 중학교 구를 기본으로 한다.

지역포괄케어에서는 입원, 통원, 재택복귀를 통한 분절되지 않는 계속적 서비스가 제공되어야 한다. 여기에는 5가지 시점에 의한 포괄적 사업추진이 필요하다. 첫 번째로 의료와의 연계 강화로 24시간 대응가능한 재택의료가 실행되어야 하며 방문간호와 재활서비스가 제공되어야 한다. 두 번째는 노인요양시설과 24시간 대응순회서비스 등을 통한 요양 서비스가 제공되어야 한다. 세 번째 자립지원과 예방의 추진이 필요하다. 네 번째 간병, 배식, 쇼핑 등 다양한 생활지원 서비스의 확보와 권리옹호가 수반되어야 한다. 다섯 번째 노인이 되어도 평소의 생활이 유지되는 고령자 주택이 정비되어야 한다.

원래 일본의 지역포괄케어는 히로시마 현의 미츠키라는 인구 1만명이 채 안되는 작은 산골마을에서 시작되었다. 이곳에서는 공립 미츠기병원과 마을의 행정 부문인 보건복지센터를 통합하고 이를 핵으로 하여 그 주변에, 노인재활시설, 노인요양시설, 노인주택, 방문간호 스테이션, 헬퍼 스테이션, 사회복귀요법센터 등 보건·의료·복지 시설을 종합적으로 병설하여, 지역 주민의 건강증진, 질병의 예방으로부터 치료, 재활, 사회 복귀, 재가 케어, 나아가 복지까지도 포함한 포괄적 의료를 제공하고 있다.

미츠기 마을에서는 한사람의 관리자 밑에 급성기에서 만성기, 재가케어에 이르는 일관된 의료∙요양서비스가 실천되고 그 결과는 와상노인 감소, 건강수준 향상, 의료비 절감, 지역경제발전으로 까지 이어져 일본정부에서는 이를 모델로 지역포괄케어를 전국적으로 추진하게 된 것이다.

지역포괄케어 시스템은 2011년 개정된 개호서비스의 기반 강화를 위한 개호보험법 등의 일부를 개정하는 법률에 근거하여 2012년 4월부터 시행하였다. 지역포괄케어 시스템이 정책으로 주목받기 시작한 것은 2005년 개호보험법 개정에서 제도화된 지역포괄지원센터의 탄생으로부터 비롯된다.

2014년 진료보수개정에서 지역포괄케어 병동제도가 시작되어 급성기의 환자를 받는 등 지역포괄케어 시스템을 지원하는 역할을 하고 있다. 지역포괄케어 시스템은 주택 제공을 기본으로 생활상의 안전과 안심 건강을 확보하기 위하여 의료, 개호, 예방뿐 아니라 복지서비스를 포함한 다양한 생활지원 서비스가 일상생활의 장에서 적절히 제공될 수 있도록 하는 지역에서의 체제이다.

관련된 제도로는 2014년 제정된 의료·개호종합확보 촉진법, 2017년 제정된 지역포괄케어강화법이 있으며 정부의 가이드라인에 따라 각 지방자치단체는 매 3년마다 지역의료계획을 책정하고 매 2년마다 개호계획을 책정하게 되어있다.

지역포괄케어를 위하여 지역포괄지원센터와 재가의료연계거점을 설치하고 지역개호회의를 추진하도록 되어있다. 지역포괄지원센터는 인구 2만명 정도를 기준으로 설치되는 지역에서의 포괄케어를 실천하기 위한 코디네이터 역할을 위한 행정기구로 간호사, 사회복지사, 케어 매니저가 근무하며 지역포괄케어에 관한 각종 상담과 정보 제공, 케어플랜의 작성 등을 담당하고 있다.

지역포괄지원센터에서는 지역케어회의를 주최하는데 여기에는 의료, 개호와 관련된 다양한 직종이 참여하여 고령자와 관련된 개별과제 해결, 네트워크 구축, 지역과제 발견, 지역자원개발, 정책형성 등의 기능을 수행한다. 재가의료연계거점은 재택 요양 지원 병원 · 재택 요양 지원 진료소 · 방문 간호 스테이션 등을 중심으로 다 직종 협동에 의한 재택 의료 지원 체제를 구축하고 의료와 개호를 연계하여 지역에서 포괄적이고 지속적인 재가 의료를 제공하는 것을 목표로 한다.

지역포괄 케어의 추진에 관련된 각종 가이드 라인이 준비되어 있으나 각 지방자치단체는 지역의료계획과 개호계획을 중심으로 각 지역의 특성에 맞는 시스템을 구축하고 있다. 지역의 특성에 따른 대표적인 사례로 대도시교외모델, 과소지역 모델, 지방도시 모델을 소개해 본다.

1. 대도시교외모델

도쿄 교외의 카시와(柏)시는 도쿄의 베드 타운으로 발전하여 현재의 인구 수는 약 42 만명이다. 65 세 이상의 고령화율은 카시와시 전체가 20 % 정도이다. 카시와시에는 일본주택공단이 조성한 토요시키 다이(豊四季台)라는 주택단지가 있다. 1964 년부터 입주가 시작되어 약 5000세대가 입주, 1만 여명이 거주하고 있다.

이 단지의 노인인구가 40 %를 초과하고 단지 건물의 노후화가 심해져 2004 년부터 재건축 사업을 시작하면서 고령화로 인한 문제를 해결하기 위하여 카시와 시는 도쿄 대학 고령 사회 종합 연구기구 , 도시 재생기구 (UR)의 삼자가 참가하는 카시와시 지역 고령 사회 종합 연구회를 발족하여 지역포괄케어 모델개발을 시작하였다.

고령화율이 매우 높은 토요시키 다이 단지는 수십 년 후 대도시의 모습이기도 하다. 단지의 문제를 해결하는 것은 향후 일본의 문제 해결에도 이어질 것이라 하여 삼자 협정을 맺고, 새로운 마을 만들기에 착수하게된 것이다. 지금은 '카시와 모델'이라고 하여 첨단선진모델로 알려져 전국의 지자체 등에서 매일 같이 시찰단이 밀려들어오고 있다.

카시와 모델의 목표는 'Ageing in Place' 즉 정든 지역에서 자신 답게 사는 것이다.

그러나 그 실현을 위해서는 두 가지 문제가 있었다. 하나는 병상 수이다. 카시와시는 전국 평균에 비해 인구 당 병상 수가 적고, 병상 가동률도 높다. 고령화가 진전됨에 따라 2030 년에는 입원 환자가 1.4 배 증가하는 것으로 알려져 병상 부족은 갈수록 심각해져가고 있다. 또 하나의 큰 문제는 주민과 지역과의 관계이다. 카시와시에는 직장을 동경도내에 둔 사람들이 많기 때문에 지역에 관계를 가지고 있지 않은 사람이 매우 많다. 그러한 사람들이 정년 퇴직을 맞아 정작 지역에 정착하려 할 때, 지역과의 관계가 희박해 고립 될 수 있다.

이러한 문제를 해결하기 위해 두 가지 정책을 추진하였다. 하나는 지역 포괄 케어 시스템의 구현, 또 하나는 보람있는 취업의 창조이다. 지역 포괄 케어 시스템의 핵심은 '재가의료'이다. 재가의료의 실현을 위해서는 주치의의 존재를 빠뜨릴 수 없다.

이를 위해 지역의사회에 접촉해서 협조를 구하고 방문 간호사 · 물리치료사 · 작업치료사 · 치과의사 · 케어매니저 등 다른 직종과의 연계도 추진하였다. 그 결과 2010 년 재택 요양 지원 진료소가 14 곳이었던 것이 2012 년에는 20개소 늘어나 2016 년에는 32 개소까지 되었다. 방문 간호 스테이션은 2011 년 11 개에서 2016 년에는 27 개까지 증가하였다. 방문간호 스테이션의 대규모가 진행되어 야간 대응 등의 질이 더욱 높아지는 선순환이 생겨났다.

단지 내에는 카시와 지역의료제휴센터를 만들어 퇴원 전 병원과 케어 매니저 환자 본인 · 가족 등으로부터 상담을 받아 방문 의사의 소개나 관계 기관에 연결하는 등 전담 상담원이 대응을 하고 있다. 재택 요양이 가능해진 결과 결과적으로 집에서 생활하면서 의료∙개호서비스를 받는 비율이 압도적으로 늘어나게 되었다. 2010 년에 카시와 시내의 의사가 자택의료를 수행한 비율이 50 % 미만이었지만, 이후 매년 증가 해 2014 년에는 80 % 이상이 되었다. 지역 의사의 도움에 의해 정든 장소에서 생을 마감할 수 있는 체제가 갖추어진 것이다.

은퇴자를 위하여는 지역에서 어떤 형태로든 지식과 경험을 살려 활약할 수 있는 방법의 하나로서 ‘보람 취업’을 진행했다. 구체적으로는 도시의 실버 인재 센터와 연계하여 작업 코디네이터를 새로 배치하여 본인과 사업자 모두의 희망에 맞는 매칭을 실시하고 그 후, 이를 더욱 발전시켜 취업뿐만 아니라 자원 봉사나 취미 등의 지역 활동 정보도 함께 제공하고 노인 일자리 개척과 상담 창구 업무도 하고 있다.

생활 지원 서비스는 2015 년부터 시작한 것으로, 전문 사업자뿐만 아니라 지역 주민이 모두 지역을 지원 하자는 것이다. 사회복지 협의회가 뒷받침하는 형태로 하여 지역의 과제를 파악하고 해결하고 있다.

개호 예방은 '허약(frailty)예방'으로 도쿄 대학의 이지마 교수가 65 세 이상 카시와 시민의 건강 조사를 실시한 결과를 가지고 개발한 체크 시트를 활용하고 있다. 자원 봉사자를 모집 해 시민 서포터를 양성하여 그들로 하여금 평가도 하고 예방활동도 수행하도록 독려하고 있다.

2. 지방도시모델 : 삿테 모델

사이타마 현에 위치한 삿테 (幸手)시와 스기토 마을의 총 인구는 약 10 만명이다. 이 지역의 고령화율은 각각 30%, 29%로 높은 편이다. 사이타마 현의 10 만명 당 의사 수는 152 · 8 명으로 전국에서 가장 적다. 삿테 시와 스기토 마을을 포함한 도네 의료권은 114 · 6 명으로 더 적다. 삿테 모델이 태어난 배경에는 의료 자원의 부족이 있다. 일본에서는 대도시 주변의 베드 타운을 중심으로 고령화가 진행되고 있어 주민과 의료∙개호전문인력을 효율적으로 연결하여 활용할 수 있을지 시스템을 고안할 필요가 있다.

지역 포괄 케어 시스템의 선진 사례로 자주 거론되고 있는 삿테 모델에서 중요하게 생각하고 있는 것은 주민들이 자발적으로 실시하고 있는 지역 활동이다. 시민 오페라와 살롱, 서당 등 목적과 형식은 다양하지만 참가자들이 주체적으로 실시하고 있는 마을 만들기 활동에 의료인이 적극적으로 참여하고 지원하면서 지역 포괄 케어 시스템을 실현하려고 하는 것이 큰 특징이다. 지역 활동의 장에 커뮤니티 너스라는 간호사들을 파견하여 '생활의 보건실'이라는 출장 강좌를 열어 의료 및 건강 생활에 관련된 강연을 하고, 주민의 상담에 응하고 있다. 재택 의료 제휴 거점에서는 지역 활동 · 마을 만들기의 중심 인물을 '커뮤니티 디자이너'라 칭하고 적극적으로 관계를 갖고 있다.

삿테모델은 히가시 사이타마종합병원을 중심으로 한 지역포괄케어 모델로 ‘토네트’라는 지역 네트워크 시스템을 개발하여 사용하고 있는데 여기에서는 환자뿐 아니라 모든 지역 주민이 등록 가능하다. 등록자의 정보는 112 의료기관에서 공유되어 응급차와 당뇨병 중증화 예방에 이용되고 있다. 등록자 자신도 데이터를 보면서 건강 관리를 할 수 있고, 진료 예약 등에 활용할 수도 있다.

‘토네트’의 정보를 이용하여 긴급 이송으로 이어진 사례도 많아지고 있다. 지역 케어 회의에서 제시된 안건과 재택 의료 · 요양에 관한 상담을 일괄 적으로 받는 '지역 전화 상담' 제도도 시행하고 있다. 상담자가 재가 의료 제휴 거점에 전화로 연락을 하면 지역 사회 간호사가 지역 포괄 지원 센터와 지자체, 의료 요양 시설과 협력하여 코디하는 구조이다.

3. 과소지역 모델 : 와카야마현 스사미 마을 모델

와카야마 현 스사미 마을(すさみ町)의 인구는 4,700여명으로 65세 이상의 노인 인구비율이 42%, 75세 이상은 25.8%이다. 이곳에는 지역포괄케어 센터가 1개소 있다. 스사미 마을은 중심 시가지에서 방사형으로 산간 지역에 취락이 점재하는 전형적인 산골마을인데 지역에 따라 노인 인구 비율이 50 %를 넘어서는 곳도 있다.

이웃집과의 거리가 멀다는 등 고령자에 대한 보고체제와 보호에 대한 다양한 과제가 있어 의사 · 간호사 · 케어 매니저 · 개호 보험 사업소 · 보건사 등과 논의를 거쳐 주민들의 참여에 의한 정보공유 시스템을 구축하고 동네 인트라넷을 사용하여 병원, 사회 복지 협의회, 마을 사무소를 연결한 회선에서 의료, 개호, 보건 등의 정보를 공유하고 있다.

긴급 통보 시스템을 이용하고 있는 독거 노인 관리도 공유 기반에서 가능하다. 등록자는 약 2,600 명으로 주민의 절반 이상에 이른다. 시스템을 구축함으로 다 직종 간의 연계가 긴밀하게 됨과 동시에 회의를 반복함으로 각 부문의 의사 소통이 양호해졌다. 효율적으로 이용자 자택을 방문할 수 있도록 지역 단위로 담당 보건사를 배치하고 이러한 배경을 바탕으로 적은 인원과 지자체의 재정 상황을 전제로 한 효율적인 의료 · 개호 · 복지 · 보건 서비스 제공을 지원하기 위한 IT 시스템을 구축한 것이 스사미 모델의 특징이다.