요양병원에서 입원치료중인 암환자가 보험사에 암입원 보험금을 청구하면 암을 ‘직접 치료’하기 위한 목적의 입원이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부하는 사례가 늘고 있다.

심평원 역시 이와 유사한 사유를 들어 요양병원의 입원진료비 전액을 삭감하거나 환자등급을 신체기능저하군으로 강등하면서 논란이 증폭되고 있는 게 현실이다.

이런 상황에서 법원이 암환자의 요양병원 입원을 필수불가결한 것으로 판단해 보험사에 대해 암 보험금을 지급하라고 판결한 사실이 뒤늦게 알려지면서 화제가 되고 있다.

의료&복지뉴스가 지난 11일 보도한 이 사건의 개요를 다시 한번 정리하면 다음과 같다.

암환자인 K씨는 대학병원에서 항암치료와 암수술을 받고, 간 등으로 전이되자 재수술과 항암치료를 이어가기 위해 2013년 1월부터 2014년 6월까지 중간중간 G요양병원에 입원했다.

K씨는 요양병원에 입원해 있으면서 암수술, 항암치료 등으로 인해 전신 통증과 손발 저림, 불면증, 전신 쇠약, 소화불량, 구토, 어지럼증, 고열, 무기력증, 호흡곤란 등이 지속적으로 발생했고, 수차례 고열과 호흡곤란 등으로 대학병원 응급실에 실려가기도 했다.

그러나 M보험사는 K씨가 요양병원 입원기간의 보험금을 청구하자 지급을 거절하고 채무부존재확인 소송을 청구하고 나섰다.

암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원이 아니어서 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다는 게 M손해보험사의 입장이었다.

하지만 법원은 M보험사의 청구를 기각했다.

서울고법은 2016년 6월 판결문을 통해 “동일한 항암치료를 일정 기간 지속할 때 그 기간 안에 종전의 항암치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고, 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함돼 있다고 하더라도 그 입원이 항암치료 등을 받기 위해 필수불가결한 것이라면 이 역시 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다”고 결론 내렸다.

대법원은 같은 해 9월 M보험사의 상고를 심리불속행 기각했고, K씨는 암입원 보험금 전액을 받았다. K씨 측 소송은 박기억 변호사가 대리했다.

암환자의 요양병원 입원이 필수불가결하다는 의미는 무엇일까? ‘필수불가결’의 사전적 의미는 반드시 있어야 하며, 없어서 안되는 것이다.

박기억 변호사는 최근 의료&복지뉴스와 인터뷰에서 “보험사 주장대로 아주 제한적인 범위에서 암 보험금을 지급해야 하는 것은 아니다”면서 “보험사들은 자신들에게 유리한 판결을 제시하면서 보험금을 지급할 수 없다고 하는데 다른 취지의 판결도 많다”고 환기시켰다.

또 그는 “요양병원에서 항암치료를 받은 건 아니지만 다음번 항암치료를 위해 요양병원 입원이 반드시 필요하다는 것을 입증해야 환자가 승소할 수 있다”면서 “잘 알려지지 않았을 뿐 이런 판례는 꽤 있다”고 강조했다.

다시 말해 암환자의 요양병원 입원이 필수불가결하기 위해서는 치료가 종결되지 않은 상태, 다시 말해 주기적으로 항암 내지 방사선 치료 등을 받고 있어야 한다는 것이다.

박 변호사는 “항암치료는 독성이 강하기 때문에 면역력을 회복하지 않으면 다음 치료를 받을 수 없어 신체기능 회복을 위해 일정 기간 요양병원 등에 입원해야 하고, 이는 암 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다는 게 법원의 판단”이라며 “이를 입증하기 위해서는 의무기록을 충실히 기재할 필요가 있다”고 밝혔다.

또 박 변호사는 일각에서 암환자들이 보험금을 받기 위해 입원하는 것처럼 몰아가고 있다고 비판했다.

그는 “보험사기는 고의로 사고를 내거나 사고를 가장하는 것으로, 이는 엄벌해야 하지만 정작 논의의 중심이 암환자의 요양병원 입원을 못하게 하는 방향으로 바뀌고 있다는 게 문제”라고 꼬집었다.

특히 그는 “환자는 안전하게 진료 받을 권리가 있고, 안심하고 편안하게 진료를 받아야 하는데 오히려 입원치료를 받는 게 보험사기가 될 수 있다고 무언의 압력을 가하거나 몰아가는 것은 잘못된 것”이라고 지적했다.

이어 그는 “환자의 입원 적절성은 심평원이나 보험사에서 판단할 게 아니라 경험이 있는 의료진이 해야 한다”고 덧붙였다.