개인별 본인부담상한금액을 미리 예측해 사전에 월별 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받는 것은 명백한 불법행위에 해당한다는 보건복지부의 유권해석이 나왔다.

보건복지부는 최근 모 요양병원이 본인부담상한제 사전급여와 관련해 문의하자 이같이 회신했다.

잘 알려져 있다시피 본인부담상한제는 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년간 건강보험 본인부담금(비급여, 100/100, 선별급여, 임플란트 제외)이 개인별 상한액을 초과한 경우 해당 초과금을 건강보험공단이 부담하는 제도다.

연간 본인부담금 상안액은 개인별 소득구간에 따라 정해진다.

올해 기준으로 각 분위별 본인부담상한액을 보면 1분위가 80만원, 2~3분위가 100만원, 4~5분위가 150만원, 6~7분위가 260만원, 8분위가 313만원, 9분위가 418만원, 10분위가 523만원이다.

본인부담상한제는 ‘사전급여’와 ‘사후환급’으로 구분해 운영중이다.

기본원칙은 사후환급이다.

보건복지부는 민원 회신을 통해 “가입자나 피부양자가 개인별 본인부담상한액을 초과해 의료기관에 납부했다면 건보공단이 해당 초과금액을 가입자나 피부양자에게 지급하는 ‘사후환급 지급방식’이 기본 원칙”이라고 환기시켰다.

예를 들면 환자가 10분위에 속하고, 지난해 의료기관에 납부한 건강보험 본인부담금 총액이 1000만원이라면 올해 건보공단으로부터 본인부담 초과금 477만원을 환급받을 수 있다.

사전급여는 동일 의료기관의 연간 본인부담액이 최고 상한액(올해 기준 10분위 523만원)을 초과하면 의료기관에서 환자에게 초과분을 받지 않고 건보공단에 직접 청구하는 방식이다.

복지부는 “사전급여는 개인별 상한금액을 초과해 본인부담금이 발생한 이후 의료기관에서 건보공단에 청구해야 하는 것으로 상한금액을 초과하기 이전에 발생한 본인 일부부담금은 환자가 납부해야 한다”고 강조했다.

특히 복지부는 “개인별 상한금액을 예측해 의료기관이 월별 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받는 것은 본인부담상한제 사전급여 적용의 올바른 형태가 아니며, 의료법상 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위로 볼 수 있는 명백한 불법행위”라고 밝혔다.

현재 일부 요양병원들이 본인부담상한제 사전급여를 악용해 환자를 유인하고 있는 것으로 알려지고 있다.

의료법 제27조 제3항은 누구든지 건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 할 수 없다고 규정하고 있다.