[해설] 본인부담상한제를 이용한 진료비 할인 쟁점

의료&복지뉴스는 지난 5월 28일 본인부담금상한제 초과분을 사전할인하는 행위는 위법이라는 보건복지부 유권해석을 기사화한 바 있다.

‘본인부담상한 초과분 사전할인은 위법’ 기사 바로가기

이미 잘 알려져 있다시피 건강보험 본인부담상한제는 환자들의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위해 ‘1년간’ 건강보험 대상 본인부담금(비급여, 100/100 등 제외) 총액이 개인별 상한액을 초과하면 초과금액을 환자 또는 피부양자에게 되돌려주는 제도다.

본인부담상한제의 기본원칙은 사후환급이다. 만약 올해 건강보험 본인부담금 총액이 상한액을 초과했다면 내년에 건강보험공단으로부터 초과분을 돌려받게 된다.

또 다른 방식은 사전급여다.

사전급여는 1년이 되지 않은 시점에서 동일한 의료기관에 지불한 건강보험 본인부담금 총액이 본인부담금 최고금액(2018년 기준 523만원)을 초과하면 건강보험공단이 이후 발생한 본인부담금을 대신 납부해 주는 행태다.

예들 들어 본인부담상한액이 400만원인 환자 A씨가 1월에 B요양병원에 입원해 매월 45만~60만원을 부담한 결과 8월에 상한액에 도달했다고 치자.

그러면 이 환자는 9월부터 의료기관에 본인부담금을 납부하지 않아도 되고, B요양병원이 건강보험공단에 환자의 본인부담금을 청구하게 된다.

중요한 것은 상한금액을 초과하기 이전에 발생한 본인부담금은 환자 또는 피부양자가 납부해야 한다는 점이다.

그렇지 않고 1년간 납부할 본인부담금 총액을 미리 계산해 본인부담금상한액을 초과한 금액만큼 매월 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받으면 ‘본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위’로 처벌받을 수 있다는 게 보건복지부의 유권해석이다.

환자를 유인하기 위해 건강보험 본인부담금을 면제하거나 할인하면 의료법 위반으로 의사면허정지와 함께 형사처벌, 건강보험법에 따라 부당금액 환수 및 과징금 처분을 받을 수 있다.

위에서 예시한 B요양병원이 A씨로부터 매달 실제 발생한 본인부담금을 받지 않고 1~10월까지 40만원씩 약정한 금액만 받는 대신 9월부터 건강보험공단에 50만원씩 청구하는 행태가 대표적인 불법행위에 해당한다.

이는 명백한 진료비 할인을 통한 환자유인행위여서 적발되면 처벌 대상이다.

아울러 본인부담상한제는 환자 또는 보호자가 실제 납부한 본인부담금 총액을 기준으로 상한액을 계산하는데 A씨의 경우 1~10월까지 총 400만원을 납부했기 때문에 본인부담상한제를 초과하지 않은 게 된다.

그럼에도 B요양병원은 9월부터 12월까지 A씨의 본인부담금 명목으로 건보공단에 200만원을 부당청구한 셈이어서 환수 및 과징금 처분 대상이 될 수 있다.

이에 대해 법무법인 우리누리의 변창우 대표변호사는 “건보공단은 실제로 환자 또는 보호자가 납부한 본인부담금을 기준으로 상한금액 초과 여부를 판단한다”고 강조했다.

가장 문제가 되는 행태는 A씨가 1년 이상 장기입원하고, 매월 40만원씩 약정금액만 납부하기로 했지만 12월 이전에 사망하거나 퇴원할 때다.

보건복지부 유권해석을 놓고 보면 실제 본인부담금이 아니라 약정금액만 받고, 할인금액을 미수금 처리했다면 명백한 진료비할인이다.

이와 달리 환자에게 할인금액을 받았거나 내용증명을 보내는 등 적극적으로 미수금을 회수하려고 했다면 진료비 할인행위로 볼 수 없다는 주장도 없지 않다.

이와 함께 환자가 매월 본인부담금을 납부할 여건이 되지 않아 본인부담금 일부만 받고, 남은 차액은 본인부담상한제 사전급여를 활용해 미수금을 충당했다면 이 역시 본인부담금상한제를 이용한 진료비 할인행위에 해당할 수 있다는 견해도 있다.

보건복지부 관계자는 “기본적으로 본인부담금을 할인하는 행위 자체가 불법이고, 미수금을 추후 돌려받았다고 하더라도 원칙에 어긋나는 것”이라고 설명했다.

반면 변창우 변호사는 “환자가 경제적 사정 등을 이유로 일방적으로 본인부담금 일부를 미지급했거나 극히 예외적으로 환자의 경제적 사정을 감안해 예상되는 본인부담금상한금을 기준으로 12개월 분납하도록 약정하고 실제 본인부담금을 완납해 미수금을 전액 충당했다면 할인행위로 볼 수 없다”고 피력했다.