"환자평가표 따로, 심사삭감 따로"
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"환자평가표 따로, 심사삭감 따로"
  • 안창욱
  • 승인 2018.09.19 07:06
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심평원만 아는 깜깜이 심사에 요양병원 분통
"도대체 어떤 기준으로 삭감하는지…"

[초점] 환자평가표 대해부

 

#1

심평원이 인지장애환자를 신체기능저하군으로 줄삭감했다. 도대체 어떤 기준으로 삭감하는지 알 수가 없다.”

#2

급여기준을 보면 분명히 인정해줘야 하는 항목인데 삭감을 때린다. 심평원에 왜 삭감했냐고 물어보면 내부 심사지침에 따랐다고만 한다. 이렇게 맘대로 하려면 급여기준을 왜 만드는건지 모르겠다.”

#3

매달 어마어마하게 삭감해 심평원에 전화했더니 너무 오래 입원시키는 게 아니냐고 해서 한숨만 나온다. 요양급여기준도 무시하면서 심평원 지원별로 심사기준을 따로 정해 삭감하는 것 같다. 정말 청구하기가 두렵다.”

 

심평원이 급여기준, 환자평가표를 무시한 채 자의적인 심사 잣대로 심사조정하고 있다는 요양병원들의 불만이 갈수록 팽배해지고 있다.

환자평가표가 현실을 반영하지 못하고, 높은 수준의 의료서비스와 자원을 투입해도 수가가 턱없이 낮아 개선이 시급하다는 지적도 적지 않다.

환자의 인지기능 손상 여부를 평가하는 인지기능검사(K-MMSE). 검사 결과 0~19점에 해당하면 인지장애군으로 산정한다.

A요양병원 관계자는 치매 증상이 있어도 요양병원에서 처음 진단하면 삭감한다면서 심평원 본원에는 신경과 전문의가 있어서 부당성을 지적하면 인정하는데 요양병원은 여전히 삭감 대상이라고 비판했다.

동일한 성분의 치매약이지만 경구제는 인정하고, 패취제는 삭감한다는 불만도 있다.

이 관계자는 치매약 패취제는 경구약제와 동일성분일 뿐 아니라 치매증상 완화에 도움이 되지만 심평원은 심사지침에 경구제만 표기돼 있다며 삭감하는 것은 횡포라면서 패취제는 신약이어서 요양병원 수가를 제정할 당시 등재되지 않은 것 뿐인데도 동일성분의 최신약제를 인정하지 않는 것은 환자의 선택권을 박탁하는 것이라고 질타했다.

K-MMSE 검사 결과만 가지고 환자를 분류하는 것은 불합리하며, 분명 기준점 이하인데도 이유 없이 삭감하는 사례가 많다고 주장도 나왔다.

B요양병원 관계자는 과거 뇌혈관질환 없이 기억력 저하, 인지기능 저하가 오면서 식이 섭취를 잘하지 않고 지내다가 와상상태가 된 환자들은 사실상 일상생활 모든 부분에서 전적인 도움이 필요하고, 상태가 호전될 가능성이 없는데다 욕창까지 발생해 입원하는 사례가 많지만 현 환자평가표상 인지장애군으로 분류할 수밖에 없어 수가가 너무 낮다고 밝혔다.

사진: 게티이미지뱅크
사진: 게티이미지뱅크

신체기능 중 일상생활수행능력(ADL)과 관련한 심사 관행에 대한 문제제기도 적지 않다.

C요양병원은 “ADL은 기저질환이나 폐렴, 패혈증, 새로운 발병 등으로 언제든 변할 수 있는데 입원 기간 새로운 중추신경계 손상이 아니거나, 이전 요양병원과 점수가 다르면 수가를 조정하고 있다고 비난했다.

이 관계자는 전문재활치료를 통한 기능 호전 정도를 재활평가도구로 반영한 것은 불인정하고, 환자평가표상 ADL 점수 호전만 인정하는 것은 부당하다고 덧붙였다.

D요양병원 측은 뇌손상환자와 관련한 ADL 평가의 문제점을 언급했다.

D요양병원 관계자는 뇌손상환자에 대한 전문재활치료 인정기준은 환자 상태에 대한 기능적 회복 및 호전과 관련이 있는 장애정도(K-MBI), 랭킨 점수(Modified Rankin Scale), 근력, 경직, 관절운동범위, 보행기능, 연하기능 등을 평가해 판단하는 것인데 이를 전혀 인정하지 않고 오로지 이전 ADL과 비교해 호전이 있을 때에만 재활치료수가를 인정하고 있다고 개탄했다.

질병 진단은 요로감염과 척수손상과 관련한 평가만 있다.

A요양병원 원장은 당뇨, 고혈압 조절에 대한 수가가 전혀 없고, 당뇨의 인슐린주사는 심사기준에 적합해도 무차별 삭감하는 게 현실이라고 말했다.

그는 심부전, 폐색전증, 심방세동, 중증의 만성폐쇄성폐질환, 천식, 간경화증, 만성신부전, 급성신부전 등은 자주 혈액검사와 엑스레이검사, 모니터링 및 활력징후 관찰, 잦은 약물조절 등이 필요해 의사와 간호사의 수고가 적지 않지만 이를 체크할 항목도, 수가도 없다고 꼬집었다.

악성질환 역시 환자평가표 문항에도 없다.

A요양병원 원장은 악성종양은 통증조절 외에도 전반적으로 환자 상태가 나빠 의학적 노력이 많이 들어가지만 ADL과 인지기능이 좋다는 이유로 신체기능저하군이 되는 사례가 많다고 환기시켰다.

그는 암 진단 직후부터 사망에 이르기까지 환자가 느끼는 심한 기력 저하, 식욕 감퇴, 불안감, 공포, 우울증 등 정신과적인 치료와 관리, 보호자 면담과 교육 등 숨은 노력이 많이 들어가지만 체크 항목도, 수가도 없다고 설명했다.

K요양병원 원장은 암환자들은 ADL과 인지기능이 좋아도, ADL이 좋지 않아도 심평원이 신체기능저하군으로 등급을 떨어뜨리긴 마찬가지라고 하소연했다.

K요양병원 원장은 간질환, 간 장애도 환자평가표에 항목이 없어 중증질환임에도 신체기능저하군으로 기재할 수밖에 없는 게 현실이어서 개선이 필요하다고 주문했다.

심평원이 제작한 홍보 브로슈어

통증 평가에 대한 개선 요구도 적지 않다.

통증은 경미한 통증(통증이 있으나 일상생활활동이나 수면 등은 수행 가능한 정도) 중등도의 통증(통증으로 인해 일상생활활동과 수면 등이 어려운 정도) 격렬하거나 참을 수 없는 통증(암성통증에 준하는 통증으로, VAS 등 통증 측정척도로 확인해 심한 통증으로 확인된 경우) 등을 평가기준으로 한다.

B요양병원 측은 통증 조절에 있어서 수술 후 통증은 한 달만 인정하고, 허리 수술로 인한 통증은 아예 인정하지 않는 것은 문제가 있다면서 암성 통증만 인력 소모가 많이 되는 게 아니라 다른 질환으로 인한 통증도 관리가 힘든 건 마찬가지인데 수가를 인정하지 않고 있다고 불만을 표시했다.

A요양병원 원장은 경미하거나 심하거나, 다양한 강도의 통증이 번갈아 나타나고, 매일 같은 강도가 아닐 때에는 체크 항목이 없다면서 고가의 약제 사용이 필요한 신경병증에 의한 통증이나 암성통증에 대해서는 별도 보상이 필요하다고 피력했다.

환자평가표 상 말기질환은 말기암 등의 질환으로 인해 환자의 여명이 얼마 남지 않은 상태를 말하며, 통상적으로 6개월 이하의 여명이 예상될 때 말기질환으로 판단할 수 있다.

E요양병원 관계자는 말기질환은 등급에 영향을 미치는 것도 없고, 솔직히 왜 있는지 모르겠다고 못 박았다.

D요양병원 측은 문항이 모호하고, 의사의 6개월 이내 사망 예상이라고 하지만 부가적 기준이 필요하다면서 실제 말기 환자는 욕창관리, 영양관리, 감염관리, 정신과적 관리, 보호자 교육 및 면담 등이 필요하지만 수가 보상은 전무하다며 개선을 요구했다.

피부상태 중 피부궤양과 관련, 요양병원들은 한 목소리로 심평원의 자의적 심사 관행을 지적하고 나섰다.

B요양병원은 환자평가표 상 2개월간 호전양상이 없으면 4단계 욕창도 무차별 조정하고 있다고 질타했다.

이 관계자는 대부분의 요양병원 욕창환자들은 전신상태가 좋지 않아 수술을 받을 수 없는 상태로 전원오기 때문에 대증요법으로 치료에 최선을 다 하지만 뇌경색과 편마비 등 중추신경 손상으로 완치가 어렵고 치료기간이 오래 걸리는데 3~4단계 심부욕창이 2개월 안에 호전되지 않으면 삭감하고 있다고 덧붙였다.

이어 그는 보존적 치료만으로 2개월 만에 거대한 4단계 심부 욕창을 2~3 단계로 호전시키거나 완치시키는 것은 의학적으로 거의 불가능하고, 만일 4단계 심부 욕창을 두 달 만에 2~3단계로 호전시키거나 완치할 수 있다면 급성기병원에서 왜 수술적 방법을 선택하겠느냐고 반문했다.

투약 중 주사제 투약은 평가만 있을 뿐 수가가 없는데 왜 체크하는지 모르겠다는 비판이 나오고 있다.

K요양병원 원장은 당뇨병에 대해 매일 주사한다고 기재하면 일괄 삭감될 수 있고, 특히 하루 2회 이상 인슐린 주사를 하면 고가의 인슐린 펜, 인슐린 니들 등의 재료비와 함께 잦은 혈당검사, 인슐린주사, 고혈당, 저혈당 관리로 인한 간호인력 소모가 매우 많지만 수가가 없다고 설명했다.

정맥주사 항목도 개선이 필요한 항목으로 꼽힌다.

B요양병원 측은 정맥주사 중 NaCl, KCl과 같은 고위험약물은 항상 주의가 필요하고, 이를 투여하기 위해서는 혈액검사, 엑스레이검사 등을 반복해야 하는 등 의료행위를 수반하지만 심평원은 단순 영양공급으로 간주해 삭감한다고 목소리를 높였다.

K요양병원 원장은 당뇨환자에 대한 매일 주사도 인정하지 않으면서 약제의 특성상 정맥주사가 아닌 피내, 피하로 투여해야 하는 약제를 사용하면 수가를 인정하지 않고 있다면서 반복적인 혈액검사 등의 의학적 노력도 당연히 보상해야 한다고 촉구했다.

B요양병원 관계자는 위루, 장루, 요루 관리를 받고 있는 환자에 대해 명확한 심사기준도 없이 심평원 자문의의 판단 아래 심사 삭감하더라면서 합당한 심사조정사유를 제시하고 수가를 인정해야 한다고 비판을 가했다.

기준에 맞게 네블라이저요법을 시행했음에도 무차별 삭감 당했다는 요양병원도 있다.

D요양병원 측은 네블라이저 키트 재료와 고수준의 소독, 일회용품 사용으로 인한 재료비를 투입하고 요법을 준비하고 시행, 호흡관리 등에 간호사들의 업무로딩이 많지만 이를 인정하기는커녕 삭감하는 사례가 다반사라고 전했다.

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차평석 2018-09-20 14:15:12
심사평가원에서는 왜 답을 안해주나요? 협회주도로 모아서 소송이라도 해야 하는 거 아닌가요?

심사 2018-09-19 10:28:05
이게 하루 이틀 된 문제인가? 평가표 항목을 악의적으로 사용하는 요양기관도 문제이지만
내부 심사기준을 자꾸 변경하고 공지도 안하는 심평원도 문제입니다. 서로 반성들 하세요

심사 2018-09-19 09:33:59
왜 삭감했는지나 좀 알자!!!