왜 커뮤니티케어인가?

정부는 2018년 연두업무보고에서 지역사회중심의 보건복지서비스 제공을 추진하겠다고 언급했고, 3월 12일 재가와 지역사회 중심으로 사회서비스를 제공하는 커뮤니티케어를 추진한다고 발표했다.

정부가 커뮤니티케어를 검토하게 된 배경은 (1)저출산, 고령화의 가속화로 인해 2026년에는 초고령사회로 진입이 예상됨에 따라 돌봄의 수요가 증가하게 되고 (2)지역사회의 돌봄서비스의 부족으로 인해 경증환자들의 요양병원이나 요양시설 입소가 증가해 의료비가 증가하고 (3)한국의 돌봄과 의료서비스가 병원과 시설 중심이어서 개인의 삶의 질 저하와 인권적인 측면에서 바람직하지 않다는 인식에서 출발한다.

선진국처럼 커뮤니티케어를 도입해 노인, 장애인들이 지역사회에 머물면서 각각의 욕구에 맞는 사회서비스를 통합적으로 제공받도록 서비스의 확충 및 전달체계를 개편하겠다는 것이다.

커뮤니티케어란?

정부가 추진하는 커뮤니티케어란 ‘돌봄을 필요로 하는 주민들이 자택이나 그룹홈 등 지역사회에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하려는 혁신적인 사회서비스 체계’를 의미한다.

적용대상

지역사회에서 돌봄이 필요하지만 복지시스템이 갖춰져 있지 않아 돌보지 못한 사람들을 중심으로 지역사회에서 생활할 수 있도록 하는 것이다.

(1)재가돌봄서비스를 받고 있는 46만 7천명에 대한 추가 서비스의 연계 및 제공

(2)요양시설과 요양병원에 생활중인 사람 중에서 입원과 입소의 필요성이 낮은 사람, 특히 요양병원에 입원하고 있는 신체기능저하군(입원환자의 8.3%)

(3)매년 시설과 병원에 새로 입소, 입원하는 사람 중에서 재가생활이 가능한 사람

 

커뮤니티케어의 5가지 핵심가치

커뮤니티케어의 5가지 핵심가치 중 의료에 해당되는 부분은 일차의료를 중심으로 지역사회 중심의 건강관리체계를 강화하는 것과 요양병원과 요양시설의 입원, 입소를 줄여 이들이 지역사회로 돌아가 정착할 수 있도록 하기 위해 지역사회 인프라를 강화하는 것이다.

요양병원의 경우 의료적 필요도가 적은 환자의 불필요한 입원을 줄이기 위해 수가 개선을 통해 입원기준을 강화하고, 중증환자의 경우 제대로 치료할 수 있도록 수가 및 감염예방, 환자안전 수가를 개선할 계획이다.

또 요양병원 적정성평가제도를 개선해 수가와 연계 및 적정 기능정립을 유도하겠다고 했다.

결국 요양병원은 커뮤니티케어에서 실질적인 혜택이 있는 것이 아니라 경증환자의 입원을 억제하는 방향이어서 오히려 큰 어려움을 겪을 수밖에 없는 상황이 되고 있다.

탈시설화·탈가족화→중간시설(공동거주시설)

커뮤니티케어의 방향과 목표를 정리해 보면 ①탈시설화 ②탈가족화 ③중간시설(공동거주시설)이다.

첫 단추는 탈시설이다. 즉 요양병원, 요양시설의 경증환자 입원과 입소를 제한해 지역사회가 담당한다는 것이다. 지금까지는 대규모의 시설이 지역사회와 가정에서 감당할 수 없었던 부문을 맡아왔지만 비용의 증가, 삶의 질적인 문제 등으로 시설을 벗어나게 하는 것이다.

둘째 단계는 탈가족화이다.

지역사회로 복귀는 결국 가족의 부담이 증가될 수밖에 없다. 한국 현실상 가정경제를 위해 맞벌이를 할 수 밖에 없고, 또한 여성의 사회참여가 활성화되면서 결국 노인부양의 문제는 가정에 심각한 부담이 될 수밖에 없다.

일본도 ‘개호의 가족화’란 문제로 심각한 사회적 문제가 된 적이 있다. 이를 막기 위해서는 결국 탈가족화가 되어야 한다.

셋째가 탈가족화를 위한 방안이 새로운 지역사회의 돌봄인 중간시설, 즉 공동거주시설이다. 노인의 경우 이러한 공동거주주택, 또는 실버타운에 거주하면서 개인의 프라이버시를 유지하면서 노후의 삶을 즐겁게 유지할 수 있다.

공동주거시설에 데이케어나 재가요양서비스, 방문서비스를 제공하게 되면 비용도 절감하면서 정부가 의도하는 지역사회 중심의 커뮤니티케어를 완성하게 된다는 목표를 가지고 있다.

 

요양병원과 요양시설의 역할 혼재 

최근 언론 보도를 보면 ‘치료가 필요 없는 노환 17만명, 요양병원에 누워있고, 치료가 필요한 노인 4만명이 비용적인 부담으로 인해 요양병원으로 가지 못하고 요양원에 있어 제대로 된 치료를 받지 못하고 있다’며 요양병원과 요양시설의 역할혼재의 문제를 다루고 있다.

보건복지부에 따르면 요양병원 입원환자의 33%는 의료적 행위가 적어 요양시설로 가야할 환자이며, 요양시설 입소자 중 30%는 의료적 처치를 위해 요양병원으로 입원이 필요한 것으로 나와있다.

정부가 생각하는 향후 요양병원 역할

단순히 거동이 불편한 한 사람들은 장기요양서비스를 이용하고, 입원치료가 필요한 환자들은 요양병원에 입원해 치료 후 일상생활로 복귀하게 하는 중기, 아급성기의 의료 역활로 규정하려고 하고 있다.

요양병원의 정체성 – 주차장? 정비소?

1995년 요양병원의 종별이 의료법에 명시되면서 23년의 역사를 가지고 있다. 요양병원이 지금까지의 어떤 역할을 해왔는지를 주차장과 정비소에 빗대어본다.

지금까지 요양병원의 수가나 제도는 주차장 역할을 하도록 되어 있다. 급속한 산업화에 차량이 급증하게 되고 각 가정에서 주차장을 갖출 수 없어 지역마다 공동주차장을 만들어 여기에 주차를 하게 되었다. 본래는 주차장보다는 정비소의 역할을 같이 하도록 했는데 급속한 차량의 증가로 주차장이 부족하게 된 것이다.

그래서 주차장을 확충하거나 계속 신설했다. 무늬만 정비업일 뿐 정부는 정비부품과 수리비에 대해 보조나 지원을 하지 않았다.

그렇다보니 정비업보다는 주차장 기능이 확장됐다. 주차장마다 차량 유치를 위해 확장 및 상호 경쟁으로 가격할인도 발생했다.

정부는 과도하게 늘어나는 주차장에 대한 규제가 필요했고, 과도하게 차량이 늘자 자택에 주차시설이 없으면 신규로 차를 구입할 수 없게 만들었다.

주차장은 규모를 줄이고 정비소의 역할을 하도록 했다. 정비에 필요한 정비부품과 수리비는 일부 재료비를 인상해 주기로 했다.

그런데 수입차량의 정비는 일반정비소에서 하지 못하게 하고 전문 정비소만 허가해 주기로 했다.

요양병원의 현실에 적용해보면 이와 비슷하다고 생각한다.

 

요양병원의 역할 정립

지금까지 요양병원이 감당해 왔던 역할을 이제 정리해야 한다. 지금까지는 주차장 기능을 해 왔다면 이제는 주차장보다는 정비소의 역할을 해야 한다. 이것이 정부의 정책 방향이자 변화의 시대적인 흐름이다.

지금까지 제대로 하지 못했던 것은 제도적 시스템의 미비가 문제였다. 제대로 된 기능을 하기위해서는 필요한 시스템을 갖추도록 정부가 지원해야 한다. 커뮤니티케어는 이러한 미비된 시스템을 구축해나가는 과정이다.

요양병원의 제도 개선

요양병원이 병원으로서, 그리고 주차장이 아닌 정비소의 역할을 담당할 수 있도록 제도적인 개선이 필요하다. 이것이 되지 않으면 결코 올바른 방향으로 나아갈 수 없다.

가장 시급하면서 중요한 3가지를 들면 (1)일당정액수가제도 개선 (2)요양시설과의 기능 정립 (3)중간의료시설의 도입이다.

일당정액제의 문제점

요양병원이 병원으로서의 역할(회복기 및 만성기의료)을 하기 위해서는 지금의 일당정액수가제도의 개선이 필요하다. 요양병원에 적용되고 있는 일당정액수가제도는 미국의 RUG 체계를 기본으로 하고 있어, 향후 의료기관으로의 역할 유도에 장애요인이 될 것으로 우려되기 때문이다.

일당정액제의 문제점을 보면 의료적인 행위보다는 환자수에 대한 수가이며, 비용을 절감하기 위해 과소진료, 과소투자(의료인력, 간병인, 시설, 저가약)를 할 수 밖에 없다. 그렇다보니 전문인력과 시설을 갖추고 중한 환자를 보는 병원은 오히려 경영적인 부분의 악화가 발생되며, 호전보다 악화가 되면 수가가 올라가는 모순적인 구조를 가지고 있다. 요양병원의 질적인 문제점이 대두될 때마다 근본적인 원인은 결국 수가제도의 문제이다.

현재 복지부에서도 요양병원의 수가제도 개선작업을 진행하고 있지만 근본적인 일당정액수가의 개선 없이는 병원으로서의 역할을 하는데 한계가 있을 수밖에 없다.

요양병원협회의 수가개정 방향과 제안

협회는 일당정액제의 문제점을 극복하고 병원으로서의 역할을 할 수 있도록 수가 개선을 제안한 적이 있다. 현재의 일당정액에서 행위별수가를 추가하고, 자립해 지역사회로 복귀할 수 있는 재활의료수가체계 마련을 제시했다.

장기입원이 허용되는 의료최고도 및 의료고도 군과 장기입원이 제한되는 그 이하의 군을 분리해서 별도로 수가제도가 개발돼야 한다. 의료중도 이하의 경우에는 환자의 ADL 수준에 따라 분류하지 말고, 환자의 질병–운동기능–인지기능–ADL을 종합평가하고 포괄적인 치료–중재할 수 있는 노인의료의 기본 개념이 도입돼야 할 것이다.

이러한 포괄적인 노인평가 및 포괄적 개념을 근거로 환자를 치료–중재하게 되면 급성기병원이나 요양시설의 역할과도 차별화 될 수 있을 것이다. 회복가능한 군의 경우 지역사회와 가정으로의 복귀가 가능하도록 수가개정을 하면, 정부가 구상하고 있는 요양병원의 역할과 community care에서의 의료적 역할에도 부합할 수 있을 것이다.

의료최고도와 고도는 회복해 퇴원이 가능한 경우는 많지 않아 장기입원이 필요한 군으로, 입원기간 제한을 두면 결국 가정으로의 복귀가 아니라 타 요양병원으로 전원돼 병원 생활이 연속된다.

의료중도는 지역사회로의 복귀가 가능한 군으로, 노인의 의료와 복지 사이클 중에서 가장 활발하게 진행되는 군이다. 즉, 입퇴원의 빈도가 높아서 이에 대해서는 적극적인 치료를 통해 복귀가 가능하게 해야 한다.

현재 제도에서는 중도의 경우 수가가 낮아 결국 제대로 된 치료를 하지 못하고 장기입원으로 연결되고 있다. 의료중도 이하의 군에서 부족한 치료 경비를 장기입원을 통해 일부 보상 받았던 구조이기 때문에 의료기관의 역할을 고집해 왔던 병원일수록 타격이 더 큰 상황이다.

지금의 수가 틀에서 최고도, 고도의 수가를 올리고 중도 이하에 대해 수가를 낮출 경우, 의료중도 이하 군의 의료서비스 질은 더 떨어질 것으로 예상돼 정부에서 추진하고자 하는 요양병원의 회복기 환자(주로 의료중도 이하에 해당함)들을 위한 의료적 역할과 부합되지 않는 결과가 초래될 것이다.

의료중도는 행위별수가를 책정해 충분한 의료적인 치료를 받을 수 있게 하고, 이들이 지역사회로 돌아갈 수 있게 해야 한다. 필요한 기간 동안 치료 후 장기입원을 막기 위해서는 체감제나 가정복귀율을 적용할 수 있을 것이다.

만일 행위별로 갈 수 없다면 약제에 대한 행위별수가 및 가정복귀를 위한 프로그램이나 활동에 대한 수가를 만들어 동기부여를 할 수 있다.

문제행동군과 인지장애군은 인지중재 치료 프로그램 적용과 이에 대한 수가 조정이 필요하다.

현재 진행중인 수가 개정의 내용을 보면 인지장애군은 문제행동군일 경우만 인정해주고 그 외는 분류군에서 제외해 시설이나 치매안심병원에서 치료하라는 것이다.

현재 치매안심병원은 0공립요양병원이 담당하고 있으며 치매수가제도가 되어 있어 공립과 일반요양병원의 형평성의 차이점이 있다. 모든 치매를 소수의 공립요양병원이 감당할 수 없다. 공립요양병원과 같은 조건의 일반 요양병원의 치매케어 수가가 필요하다.

또한 공립요양병원만이 치매안심병원으로 지정을 받을 이유가 없다. 치매환자는 이미 치매안심센터에서 치매 정밀 및 감별진단을 받게 되어 있기 때문에 진단에 필요한 금전적 혜택도 공립요양병원에 입원한다고 더 받는 것도 아니다. 복지부에서 구상하는 community care도 민간요양병원의 참여를 유도한다면, 더더욱 제한할 필요가 없을 것이다.

 

요양병원-시설의 기능정립

요양병원과 요양시설은 서로의 역할과 기능이 다르면서 노인의료와 복지를 위해 보완적인 관계를 가져야 하는데 현재는 기능 미정립으로 인해 오히려 서비스에 제공이 분절된 상태로 운영이 되고 체계적인 관리가 되지 않고 있다.

요양병원은 1994년 의료법에 종별로 명시된 후 2000년 초부터 급성장했고, 그 당시 요양병원의 기능에 대해 의료와 요양의 기능을 같이하도록 설계가 되어, 만성기 장기입원과 시설의 기능을 겸하게 되었다.

고령화로 인한 치매, 중풍 등 요양보호가 필요한 노인이 급증했고, 치료의 목적보다는 노인을 돌볼 수 있는 가족이 없어 의료기관에 장기입원하면서 의료비가 증가했으며, 저출산, 핵가족화 등으로 가족수발의 한계가 발생해 2008년 7월 노인장기요양보헙이 도입됐다.

그후 요양병원과 시설의 기능에 대해 재정립이 되지 않아 서로의 기능과 구성, 그리고 욕구가 혼재되어 자원의 낭비와 만족도가 저하되는 문제를 가져오게 되었다.

요양병원과 요양시설의 환자 상호의뢰

또한 가장 중요한 문제로 요양병원과 요양시설간의 상호의뢰나 환자이동이 원활치 않다는 것이다.

2012년 자료에 따르면 장기요양등급 판정자 중 57%는 요양시설만, 33.7%는 요양병원만 이용하고, 요양시설에서 요양병원으로 이동한 환자는 4.5%, 요양병원에서 요양시설로 이동한 환자는 4.8%밖에 되지 않았다.

상호연계를 할 수 없는 제도적인 장벽이 있지 않는지 의심이 될 수밖에 없다. 학계와 정부에서는 여러 차례 기능의 정립을 위해 노력했지만 아직 미흡한 상태이며 요양병원은 병원대로, 요양시설은 시설대로 불만족한 상태에 놓여 있다.

중간의료시설 신설을 통한 의료-요양 연계체계 구축

요양병원의 의료적 기능 강화로 의료적 치료가 일부 필요한 경증환자는 장기입원이 불가능해지고 이들이 요양시설이나 가정으로 복귀할 수 없는 환자분류군이 있다. 커뮤니티케어의 인프라가 아직 없는 상항에서는 의료의 사각지대가 생길 수 있다.

하나의 방안으로 의사가 상주하는 돌봄 서비스 중심의 의료기관의 신설(병원-시설의 중간단계 기관)이다.

현재의 요양병원 중에서 일부 의료적 기능이 적은 환자분류군이 많은 병원이 의료인력과 필요인력만 갖추고 있으면 인력가산을 받는 것은 자원의 효율적인 운영에 있어서도 바람직하지 않다.

의료적인 기능이 많은 기관에는 충분한 의료적 인력이 보강되어야 하며, 그렇지 않은 경우는 의료적 인력을 낮출 수 있다.

요양병원의 중증도가 낮은 입원군(경도, 선택입원군 등) 및 요양시설의 의학적 처치가 필요한 입소군 대상 장기입원이 가능한 별도 기관을 마련하고(의사인력은 최소화(1인), 간호사 인력은 강화(요양병원 1~2등급 수준)) 의사의 지도·감독 아래 간호처치와 돌봄서비스 위주로 제공하는 시설이 필요하다.

일본의 사례를 보면 요양병상-개호병상-보건시설의 너무 세밀한 분화로 오히려 중복적인 서비스의 문제를 통합하기 위한 ‘개호의료원’을 설립·운영하고 있지만 우리나라는 세분화가 되지 않아 요양병원이란 한 카테고리 안에 모두 포함하는 것은 문제가 있어 중간의료시설이 필요하다.

 

커뮤니티케어에서 보건의료

커뮤니티케어에서 보건 의료는 일차의료 및 보건소를 통한 지역사회 중심의 건강관리와 재택의료의 활성화이다.

보건소와 의원, 건강생활지원센터 등 지역사회 인프라를 기반으로 예방과 건강관리를 할 수 있게 하는 것인데 일차의료기관을 통해 만성질환환자에 대한 집중방문 관리를 통해 지역사회에서 가능한 오랫동안 머물 수 있도록 지원하는 방안이다.

일차의료에서 이러한 역할을 제대로 할 수 있도록 인프라 확충이 필요하다. 무엇보다 방문진료나 방문재활 등의 수가제도가 없어 유인책이 부족한 상태이며 이를 위해서는 제도적인 방안을 함께 만들어야 한다.

요양병원의 역할

커뮤니티케어에서 요양병원의 역할을 찾기는 쉽지 않다. 의료부분이 일차의료를 중심으로 지역사회 중심의 건강관리체계를 강화하는 것과 탈시설화 즉 요양병원과 요양시설의 입원입소를 줄여 이들이 지역사회로 돌아가서 정착할 수 있도록 하기 위해 지역사회 인프라를 강화하는 것으로 되어 있다.

결국 요양병원은 커뮤니티케어에서 실질적인 혜택이 있는 게 아니라 입원기준을 강화해 입원을 억제하려는 방향이어서 요양병원의 입장에서는 입원이 감소되는 심각한 상황이 초래될 수 있다.

지역사회 방문진료 및 방문간호 등을 통한 기능

노인의료의 특징은 의사와 간호사, 사회복지사, 치료사, 영양사 등의 통합케어이다.

급성기-회복기-만성기-지역사회의 의료전달체계에 따라 요양병원이 담당해야 할 부분이 회복기와 만성기의료이다.

특히 노인 대부분은 급성기와 요양병원을 거쳐 지역사회로 복귀하는 과정에서 노인 질병과 케어 및 일상생활의 상태 등을 잘 파악하고 있어 지역사회에서도 지속적인 관리를 위해 요양병원의 역할이 주어진다면 효율적인 케어시스템이 될 것이다.

지역사회 일차의료에서의 관리도 필요하지만 한계가 있다.

그리고 일차의료기관에서 방문진료나 방문간호에 대한 경험이 없고 또한 전문의가 대부분인 우리나라의 의료체계에서 의원이 적극적으로 커뮤니티의 의료담당에 나서지 않을 수 있어 오히려 커뮤니티케어가 활성화되지 않을 수 있다.

요양병원은 전국적으로 1400여개, 전 지역에 분포하고 있고 또한 의사와 간호, 사회복지사, 영양사, 약사, 물리치료사 및 작업치료사가 상주하고 있어 방문간호와 방문진료를 제도적으로 가능하게 한다면 요양병원이 지역사회의 의료를 담당할 수 있다.

또한 요양병원 입원 후 퇴원계획을 세워 지역사회에서 의료와 복지, 생활적인 돌봄을 받으면서 안정적으로 생활할 수 있도록 지원하고 관리하는 역할을 담당할 수 있다.

회복 및 가정복귀를 위한 병원으로서의 역할

요양병원이 병원으로서의 역할을 하는데 제도적인 걸림돌은 요양병원의 수가제도와 요양병원-요양시설의 기능미정립이다.

이를 개선한다면 요양병원이 병원으로서, 그리고 지역사회로의 복귀를 위한 의료기관으로서의 큰 역할을 할 수 있다.

특히 기능적인 세분화와 병동별 운영의 활성화는 지역사회 중심의 의료에서 노인의료의 중요한 역할을 담당할 수 있을 것이다.

 

한국에서 커뮤니티케어가 정착하기 위해

현재 추진중인 커뮤니티케어는 복지 중심이다. 그러나 노인에게 중요한 핵심은 의료이다. 의료는 산소와 같다. 산소가 없으면 우리는 생존할 수 없다. 마찬가지로 의료가 중심이 되어야 제대로 된 복지가 될 수 있다. 병원에서 제대로 치료하고 자립할 수 있도록 만들어야 지역사회의 생활이 활기차게 돌아간다.

일본도 의료 특히 노인병원이 지역포괄케어시스템에서 중요한 역할을 하고 있다. 아직 우리나라는 제대로 치료헤 퇴원 시켜도 지역사회에서 지속적인 케어를 할 수 있는 인프라가 갖춰져 있지 않다.

커뮤니티케어가 성공하려면 이러한 인프라를 구성하는 것이 중요하다. 특히 방문진료와 방문재활 수가가 필요하며 방문간호가 활성화 되어야 한다. 이러한 제도 도입이 선행돼야 제대로 된 커뮤니티케어가 완성될 수 있다.

요양병원의 역할정립-제도 개선

고령화가 급속하게 진행되면서 지금까지 가정과 지역사회에서 감당할 수 없는 노인의 의료와 복지를 요양병원과 요양시설이 담당해왔다.

그러나 의료비 증가를 줄이기 위해 소위 사회적 입원환자를 지역사회로 돌리기 위해 커뮤니티케어플랜을 발표했다. 물론 이러한 제도는 선진국이나 복지의 궁극적인 목표는 맞다.

하지만 이러한 인프라를 구축하기 위해서는 엄청난 시간과 재정, 제도가 필요하다. 하루아침에 이루어지지는 않는다. 이러한 인프라를 구성하기도 전에 준비 없이 요양병원의 입원환자에 대한 규제와 퇴출은 갈데없는 아픈 노인들에게 더 아픔을 주는 것일 수 있다.

요양병원도 지금까지의 주차장 역할을 하고 있었던 기존 틀에서 변화가 필요하다. 그리고 변화할 것이다. 변화하지 않으면 생존할 수 없기 때문이다. 이러한 역할을 잘 할 수 있도록 제도적인 개선이 필요하다.

그리고 외국에는 없는 한국의 요양병원은 많은 장점을 가지고 있다. 전국망을 갖추고 있다. 수많은 전문인력들이 종사한다. 이러한 요양병원이 커뮤니티케어에서 제대로 역할을 해준다면 선진국보다 더 나은 미래의 복지모델을 만들 수 있을 것이다.

요양병원도 지역사회에서 어떤 역할을 해 나가야 할지 계속 고민할 것이다. 정부도 정책에서 소외시키지 말고 역할을 할 수 있도록 정책적인 지원을 해주길 바란다. 좋은 정책은 ‘보이는 것과 보이지 않는 것’을 함께 생각하는 것이다.