부당청구 자진신고하면 처분 감경·면제
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부당청구 자진신고하면 처분 감경·면제
  • 안창욱
  • 승인 2018.10.23 12:05
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건강보험 이어 의료급여법 시행령 개정
복지부 "자진신고 유도하고 형평성 제고"

요양병원을 포함한 의료기관이 의료급여환자의 진료비를 부당청구한 사실을 자진 신고하면 업무정지, 과징금 행정처분이 감경되거나 면제받을 수 있다.

보건복지부는 23일 국무회의에서 의료급여환자에게 적용하는 의료급여법 시행령 개정안이 의결됨에 따라 111일부터 시행에 들어간다고 밝혔다.

보건복지부는 이번 개정안은 그간 의료급여기관 행정처분 과정에서 제기된 문제점을 개선해 제도 수용성과 합리성을 제고하기 위한 것이라고 설명했다.

행정처분 기준표와 부당비율 산식은 199910월 이후 개정되지 않아 그간의 수가상승 등 변화된 의료환경을 반영하지 못한다는 지적을 받아왔다.

예를 들어 부당금액이 191만 원에 불과하지만 높은 부당비율(25.71%)로 인해 93일의 업무정지처분을 받는 사례 등을 현실에 맞게 개선할 필요가 있다는 것이다.

개정안에 따르면 행정처분 대상 월평균 최저 부당금액이 현재 15만 원에서 20만 원으로, 최고 구간을 5천만원 이상에서 1억원 이상으로 상향조정하고, 행정처분 기준 부당금액 구간을 현 7개에서 13개로 세분화해 형평성을 높였다.

현재 의료급여 업무정지 기간을 설정하는 월평균 부당금액은 15~25만원 미만 25~40만원 미만 40~80만원 미만 80~320만원 미만 320~1400만원 미만 1400~500만원 미만 5000만원 이상 등 7개 구간에 따라 최소 10일에서 최대 90일까지 정해진다.

복지부는 이를 20~25만원 미만 20~40만원 미만 40~80만원 미만 80~160만원 미만 160~320만원 미만 320~640만원 미만 640~1000만원 미만 1000~2000만원 미만 2000~3000만원 미만 3000~4000만원 미만 4000~5000만원 미만 5000~1억원 미만 1억원 이상 등 13개 구간으로 세분화하고, 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 업무정지기간을 최대 100일로 10일 늘렸다.

특히 의료급여기관이 감독관청에 부당청구 사실을 자진 신고하거나 요양기관 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용을 부당청구한 사실이 객관적으로 증명된 경우 그 밖에 위반행위의 동기목적정도 및 위반횟수 등을 고려해 보건복지부장관이 고시하는 감면기준에 해당하면 업무정지 기간 또는 과징금 금액을 감경하거나 면제할 수 있도록 했다.

복지부는 처분의 수용성을 높이고 자진신고를 유도하기 위해 행정처분 감경 또는 면제 규정을 신설했다고 강조했다.

의료급여법 시행령 개정안과 동일한 내용을 담은 건강보험법 시행령 개정안은 이미 지난달 국무회의를 통과한 상태이며 모두 11월부터 시행에 들어간다.

보건복지부 임은정 기초의료보장과장은 이번 개정을 통해 위반행위와 처분 간 비례성을 강화하고, 행정처분에 대한 의료기관, 약국 등 현장의 수용성이 높아질 것으로 기대한다고 설명했다.

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