환자분류군 삭감 50% 줄이기 성공비결
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환자분류군 삭감 50% 줄이기 성공비결
  • 안창욱
  • 승인 2018.12.03 06:59
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효사랑가족요양병원, 의료질향상학회에서 발표
심사팀, 진료과, 간호부 합동 TFT 운영해 삭감 대응

전주 효사랑가족요양병원(병원장 김정연)이 5개월간 의료 질 향상(QI) 활동을 한 결과 심평원의 환자분류군 심사조정 비율을 50% 이상 줄여 화제가 되고 있다.

요양병원의 공통된 불만 중 하나는 심평원의 환자분류군 등급 강등이다. 

요양병원 입원환자는 ADL(일상생활수행능력) 등을 기준으로 △의료최고도 △의료고도 △의료중도 △문제행동군 △인지장애군 △의료경도 △신체기능저하군 등 7개 등급으로 분류하고, 등급이 낮을수록 일당정액수가가 낮아진다.   
 
A요양병원 심사팀장은 올해 초 심평원이 재활환자들을 신체기능저하군으로 대거 심사 조정해 재심을 청구했지만 모두 기각되자 엄청난 스트레스를 받았다.

B요양병원은 심평원이 지속적으로 환자분류군 등급을 강등하면서 올해 1월 60여명에 불과하던 신체기능저하군이 최근에서 110명에 달하는 황당한 상황이 벌어지고 있다.

B요양병원 관계자는 2일 “심평원의 심사경향을 보면 인지장애군, 의료중도 통증환자, 장기입원환자들을 무차별적으로 신체기능저하군으로 떨어뜨리고 있다”면서 “인지장애군이나 암환자들의 ADL(일상생활동작)만 보고 심사조정하고 있어 답답하고 힘들다”고 토로했다.    

이 같은 상황은 전주 효사랑가족요양병원도 마찬가지였다.

효사랑가족요양병원은 올해 1월 심평원이 전체 8백여명의 입원환자 환자분류군 가운데 31%에 달하는 270여건의 등급을 강등하자 비상이 걸렸다. 

여기에다 △대학병원 등에서 처방받은 지참약으로 인한 등급 강등이 143건 △통증환자 등급 심사조정이 81건에 이르렀다.
 
이에 효사랑가족요양병원은 ‘환자분류군 심사조정건 개선’을 위해 TFT를 가동하면서 원인 분석과 개선활동에 착수했다.

효사랑가족요양병원은 환자분류군 등급이 강등된 원인으로 △신입 간호사들이 환자평가표를 작성할 때 평가기준 숙지가 미흡한 측면이 있고 △자신이 다니던 대학병원 등에서 처방받아 온 지참약 선호, 요양병원 조제약 불신 △심평원의 심사 강화 등을 꼽았다.

효사랑가족요양병원이 심사조정 개선 TFT 회의를 하는 모습
효사랑가족요양병원이 심사조정 개선 TFT 회의를 하는 모습

TFT는 △월 조정건수 줄이기 △정확한 환자평가표 작성 △지참약 원내조제로 대체 등을 개선방안으로 정하고, 각 병동별 심사 담당자와 진료과장, 간호부가 모두 참여하는 가운데 월별 심사조정건 대책회의를 정례화했다.

그 과정에서 심사팀장은 환자별 심사조정 사유를 병동별, 진료실 별로 분석 정리하고 이의신청 대상, 의무기록 보완 요청, 환자분류군 조정 논의사항 정리 등의 역할을 했다. 

진료과장들은 심사 조정된 환자들의 계속입원 여부 결정, 의무기록 보완과 함께 지참약을 투여하는 환자들을 설득해 원내조제약으로 대체하도록 했다.

간호부는 심사 조정 대상 환자들의 환자평가표를 재확인하고, 환자분류군을 조정할지 여부를 논의했다.

TFT를 가동하면서 전체적인 심사조정비율이 획기적으로 개선됐다.

심사조정비율을 보면 2월 24%에서 3월 23%, 4월과 5월 16%로 떨어지더니 6월에는 14.9%로 1월과 비교할 때 절반 이상 낮췄다.  
 
지참약으로 인한 심사조정 역시 2월 93건, 3월 85건, 4월 54건, 5월 45건, 6월 21건으로 획기적으로 줄었고, 통증으로 인한 삭감도 2월 31건, 3월 18건, 4월 22건, 5월 10건, 6월 5건으로 비슷한 경향을 보였다. 

효사랑가족요양병원 박영임 심사과장은 “과거에는 진료비가 심사 조정되더라도 진료과장, 간호부와 어떻게 개선할지 협의하지 않았는데 TFT에서 의료진과 삭감내역을 공유하고, 개선활동을 공조하면서 시너지효과를 낼 수 있었다”고 밝혔다.

효사랑가족요양병원은 최근 한국의료질향상학회 추계학술대회에서 이 같은 QI활동 결과를 발표했다.

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심평 2018-12-03 09:07:22
좋은 정보 감사합니다^^