앞으로 거짓·부당청구 현지조사를 거부하거나 자료제출 요구를 거부한 의료기관은 업무정지 처분, 고발 이외에 진료비 환수조치가 내려진다.

보건복지부는 건강보험법 제97조에 따른 현지조사의 투명성과 실효성을 확보하고, 요양기관의 수용성을 높이기 위해 요양기관 현지조사 지침을 개정해 시행한다고 26일 밝혔다. 

요양기관 현지조사는 건강보험공단에 청구한 진료내역이 사실인지, 요양급여비용 지급과 관련된 법령(건강보험법, 의료법, 약사법 등)을 준수하는지 여부를 확인하는 게 목적이다.

우선 개정된 지침은 현지조사 유형의 하나인 ‘긴급조사’ 사유를 추가했다.

긴급조사는 △거짓·부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거 인멸·폐업 등의 우려가 있는 요양기관 △거짓·부당청구 등으로 언론 보도, 집단민원 제보 등 사회적으로 문제가 제기된 기관을 대상으로 해 왔다.

복지부는 여기에다 ‘조사대상 기간의 경과가 임박한 요양기관 등을 대상으로 긴급하게 조사가 필요하다고 인정되는 요양기관’에 대해서도 긴급조사를 할 수 있도록 추가했다.

또 현지조사 대상 선정 일반원칙에 ‘추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 대상으로 한다’고 명시해 실사를 남발하지 못하도록 하는 장치를 마련했다.

이는 부당청구가 의심된다는 사정만으로 현지조사를 하지 못하도록 한 것으로, 건강보험법상 업무정지처분 하한선인 ‘월평균 부당금액이 20만원 이상이면서 부당비율이 2% 이상’으로 추정될 때 실사에 착수하도록 일반원칙을 보다 분명히 했다.

기존의 현지조사 대상 선정은 보건복지부장관이 연간 조사계획 및 여건에 따라 거짓부당청구 개연성, 규모와 정도, 조사 필요성, 시급성 등을 감안해 선정하는 것을 일반원칙으로 삼았다. 

특히 복지부는 정당한 사유 없이 현지조사를 거부할 경우 제재를 한층 강화했다.

기존 현지조사 지침은 의료기관, 약국 등이 현지조사나 자료 제출 요구를 거부하면 △업무정지 처분 및 고발이 신속히 이루어질 수 있도록 조치하고 △거짓·부당청구 개연성이 높은 요양기관의 진료비 청구 심사분에 대해 정밀심사 등의 필요한 조치를 하도록 했다.

복지부는 이런 조치 외에 ‘거짓·부당청구가 확인된 기지급분에 대해 환수 조치하도록 지침을 강화했다.