보건복지부가 2026년 초고령사회 진입에 대비해 지역사회 포괄케어(커뮤니티케어)를 시행하기 위한 준비에 들어간 가운데 요양병원에 입원중인 의료최고도, 의료고도 이외 환자들을 지역사회 복귀를 위한 퇴원계획수립 고려대상으로 설정했다.

그러나 요양병원에 입원중인 환자들을 지역사회에서 돌보기 위해서는 보편적 인프라 구축 등 해결해야 할 난제가 적지 않다는 지적이다.

건강보험공단 건강보험정책연구원 조경희 부연구위원은 최근 연구원이 발간한 'ISSUE&VIEW' 1월호에서 '요양병원 퇴원환자를 위한 지역연계실 운영 추진 방향'을 다뤘다.

보건복지부는 우리나라가 초고령사회에 진입하는 2026년에 대비해 커뮤니티케어를 추진하고 있으며, 종합병원과 요양병원 약 2천개에 '지역연계실'을 설치해 퇴원환자를 지원할 예정이다.

건보공단 건강보험정책연구원은 요양병원 퇴원환자 관리모형을 개발했고, 정부는 이를 기반으로 요양병원 퇴원환자 지역연계를 추진하기 위해 올해 6월부터 2년간 4개 시군구에서 요양병원 입원환자 일부를 지역사회 돌봄으로 전환하기 위한 선도사업에 들어간다.

요양병원 지역연계실은 의사, 간호사, 사회복지사 등으로 구성하며, 환자의 건강수준과 사회경제환경 수준에 대한 포괄평가를 통해 퇴원계획을 수립하고, 환자에게 필요한 지역사회 자원을 연계해 지역사회 복귀를 돕는 역할을 수행한다.

조경희 부연구위원에 따르면 포괄평가는 건강수준 평가와 사회경제환경 수준 평가로 나눠진다.

의사, 간호사가 수행하는 건강수준 평가는 장기돌봄계획을 필요로 하는 노인을 대상으로 △건강생활습관 △기능상태 △정신건강문제 △만성질환 △간호 △재활 △신체건강문제 △약물관리  △쇠약 등 9개 영역을 평가한다.

사회경제환경 수준 평가는 사회복지사가 △일반적 사항 △경제적 측면 △심리사회적 측면 △퇴원준비 △이용 중인 자원 등이다. 

요양병원 지역연계실은 입원 4개월 째 입원환자들을 대상으로 포괄평가를 수행해 의료최고도, 의료고도일 경우 입원을 유지하고, 나머지 의료중도, 경도, 인지기능장애, 신체기능저하군에 대해서는 퇴원계획 수립을 고려하게 된다.

가정복귀 대상 환자에 대해서는 상태에 따라 통원재활, 방문진료, 만성질환 관리프로그램 등 다양한 의료서비스와 보건서비스, 사회복지서비스를 제공한다.

하지만 커뮤니티케어를 위해서는 해결해야 할 과제도 산적해 있다.

조경희 부연구위원은 "퇴원관리모형의 목적은 사회적 입원을 관리하기 위한 게 아니라 원활한 지역사회복귀를 돕기 위한 것"이라면서 "사회적입원을 관리하기 위해서는 요양병원의 입퇴원기준 마련 등 제도 보완과 주거·돌봄 등 보편적 인프라 확충이 우선"이라고 밝혔다.

특히 조 부연구위원은 "요양병원 입원환자들이 지역사회로 복귀했을 때 환자를 관리할 수 있는 조직이나 시스템이 부재하다"면서 "향후 구축될 지역케어안내창구 등이 의료기관에서 퇴원하는 환자들을 지속적으로 관리할 수 있는 역할을 수행해야 한다"고 강조했다.