건강보험심사평가원은 요양병원이 입원환자를 다른 의료기관에 진료의뢰하면서 진료비를 중복청구하는지 여부를 올해 심사 사후관리 29개 항목에 포함시켰다. 

심평원은 6일 2023년 심사 사후관리 대상 29개 항목과 요양급여기준을 안내했다. 

심사 사후관리는 심사단계에서 확인이 곤란한 환자 별 요양급여 인정횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 심사건을 대상으로 요양급여비용 지급 후 관련법령과 급여기준 등에 적합한 지 여부를 검토하는 것이다. 심평원은 심사 사후관리를 통해 해당 의료기관이 올바로 청구할 수 있도록 유도하고 있다. 

심평원은 심사 사후관리 대상의 하나로 진료 의뢰한 요양병원과 의뢰를 받은 의료기관의 진료비 중복청구를 선정했다. 

요양병원에 입원 중인 환자를 부득이하게 해당 진료가 가능한 다른 의료기관에 진료 의뢰할 때에는 해당 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용해 청구하면 된다.   

다만 본인일부부담금 산정특례 대상자를 진료 의뢰한 경우 의뢰받은 의료기관은 의뢰받은 진료에 대해 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'를 적용해 청구한다.   

또 의뢰한 요양병원은 의뢰 당일은 가산(의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제, 간호인력 확보 수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 가산, 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정해야 한다. 

이와 함께 산정특례 대상 환자가 진료 의뢰 당일 산정특례 외 다른 상병 진료를 병행한 경우 타 상병 진료내역은 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용해 청구하되, 별도  별도 항목은 해당 기준을 따르면 된다.