심평원이 요양병원 입원급여 적정성평가 결과 하위 20%에 대해 6개월치 의사 및 간호인력 가산금과 필요인력 별도 보상 수가를 삭감하고 있지만 이런 처분의 법적 근거가 없다는 주장이 제기됐다.

A요양병원 등은 심평원이 2018년 1~3월까지 입원 적정성평가를 한 뒤 하위 20%에 해당한다며 환류처분을 내리자 이에 굴복해 행정소송을 진행중이다. 
 
요양병원 입원급여 적정성평가 환류란 평가 결과 전체 영역에서 하위 20% 이하에 해당할 경우 평가결과 발표 직후 2분기 동안 의사 및 간호인력 확보에 따른 입원료 가산, 필요인력(약사가 상근하고, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4명 이상) 확보에 따른 1일당 1710원 별도 보상을 하지 않는 것을 의미한다.

A요양병원의 6개월치 환류 처분액은 4억 8천만원에 달한다. 

A요양병원 관계자는 "환류처분 금액은 요양병원이 건보공단으로부터 받는 요양급여비용의 25%에 해당할 정도로 병원 경영에 엄청난 타격을 주는데 처분의 법적 근거가 명확하지 않다"고 주장했다.   

A요양병원의 행정소송을 대리하고 있는 오상철(법무법인 고도) 변호사는 "환류처분의 법률적 근거가 모호해 위법의 여지가 있다"고 밝혔다.

적정성평가 결과에 따른 환류처분의 법적 근거는 건강보험법 제47조 제7항에 따라 제정된 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치 점수 및 산정지침(이하 산정지침)'이다.

건강보험법 제47조는 요양급여비용의 청구와 지급 방법 등을 다룬 조항으로, 제7항은 ‘요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다’고 규정하고 있다.

이에 대해 오 변호사는 "건강보험법 제47조 제7항은 요양급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항 등을 대통령령으로 위임한 것일 뿐 침익적 환류처분의 법적 근거가 될 수 없다"고 단언했다.

건강보험법 제47조 제7항이 위임한 것과 전혀 무관한 사항을 ‘산정지침’에 포함시켜 환류처분을 하는 것은 상위법령의 구체적인 위임이 없어 위법하다는 주장이다. 

오상철 변호사는 "침익적 행정처분은 국민의 기본권을 제한하는 처분이어서 법적 근거가 명확해야 하고, 모법의 위임을 벗어난 하위법령은 법률유보원칙에 어긋난다"면서 "적정성평가 결과 환류처분 역시 이런 원칙을 지키지 않은 문제가 있다"고 강조했다.

대한요양병원협회 손덕현 회장도 "적정성평가에서 하위 20%에 해당한다고 해서 실제 의료의 질이 다른 요양병원에 비해 낮다고 단정할 수 없음에도 6개월간 가산금 등 지급을 하지 않는 패널티를 부과하는 것은 문제가 있다"고 지적했다.

현재 다수 요양병원들이 심평원을 상대로 환류처분취소소송을 하고 있어 서울행정법원이 법률유보원칙 위배 여부에 대해 어떤 판단을 할지 관심이 집중되고 있다.