7월부터 2023년 2주기 5차 요양병원 입원급여 적정성평가가 시작되는 가운데 5차 평가부터 '신뢰도 점검'이 추가되고, 허위자료를 제출할 경우 요양급여비용 가산 금액이 환수되거나 추가 감산될 수 있다는 점을 반드시 유념해야 한다.  

건강보험심사평가원은 7월부터 12월까지 요양병원의 6개월 입원 진료분을 대상으로, 총 17개 지표(평가지표 13개, 모니터링지표 4개)에 대한 입원급여 적정성평가에 들어간다.  

심평원이 이미 공지한 것처럼 요양병원 2주기 5차 적정성평가 방법은 요양병원 현황신고자료(구조영역), 청구명세서·환자평가표·행정안전부 사망자료, DUR자료, 의료자원 통계자료(진료영역) 등을 확인하는 방식이다.  

요양병원 2주기 5차 적정성평가가 앞서 실시한 평가와 다른 점은 '신뢰도 점검'이라는 허들(hurdle)이 추가됐고, 허위자료를 제출하면 가산금액이 환수될 수 있다는 점이다. 

우선 '신뢰도 점검'은 심평원이 환자평가표의 정확도를 확인하기 위해 요양병원 입원환자의 일부 의무기록을 제출 받아 대조 확인하는 방식이 될 것으로 보인다.   

심평원은 요양병원 적정성평가에서는 신뢰도 점검을 처음 적용하지만 이미 급성기병원을 대상으로 하는 중환자실평가를 포함한 폐렴, 위암, 유방암, 정신건강 등의 적정성평가에서 풍부한 경험을 축적한 상태다.    

심평원은 위에서 언급한 급성기병원 대상 적정성평가를 할 때 평가에 필요한 심사명세서, 현황신고 자료, 사망자 정보 등의 기초자료를 구축한 후 조사표 자료를 수집하고 나면 오류를 점검하고, 신뢰도 점검을 거쳐 평가 결과를 산출해 결과를 공개하고 있다. 

고혈압 당뇨병 적정성평가를 예로 들면 심평원은 신뢰도 점검을 위해 의료기관의 고혈압 당뇨병 환자 명세서 중 1~3%를 임의로 선정하고, 해당 환자의 의무기록을 요청해 대조, 점검하고 있다.  

심평원의 신뢰도 점검은 평가자료(조사표)의 사실 여부를 확인하기 위해 단순히 의료기관에 의무기록을 요청하는데 거치지 않고, 일부 현장 확인도 병행한다.  

심평원은 간호사, 의무기록사 등을 채용해 의료기관이 제출한 평가 자료와 의료기관의 의무기록, 진료기록을 대조해 일치 여부를 점검하고, 누락된 진료기록부 추가 제출 요청, 임상자료 입력 착오 데이터 수정을 거쳐 신뢰도 점수(%)를 산출하게 된다. 

요양병원은 적정성평가 '신뢰도 점검'에 어떻게 대비해야 할까?

이노솔루션 박미경 진료적정화연구소장은 29일 "기존의 요양병원 적정성평가가 단순히 환자평가표를 평가했다면 올해부터는 의사, 간호인력 등이 작성한 의무기록과 환자평가표를 대조하는 신뢰도 점검이 추가된다는 점에서 의무기록을 성실하고, 정확하게 작성하는 게 무엇보다 중요하다"고 강조했다. 

박미경 연구소장은 "의무기록을 제대로 작성하지 않거나 의사, 간호사 등의 의무기록이 일치하지 않으면 신뢰도 점검에서 신뢰도가 낮게 나올 수 있고, 이로 인해 현장 점검을 받거나 평가 점수에서 불이익을 받을 가능성이 높다"고 덧붙였다.  

요양병원 적정성평가 신뢰도 점검에 대비하기 위해서는 의사, 간호인력 등 의료행위와 관련된 직종 모두 의무기록을 정확하게 기재하고, 이를 근거로 환자평가표를 작성해야 한다는 것이다. 

박미경 연구소장은 "요양병의 관련 직종이 '협업' 시스템을 구축하지 않고 어느 일방 즉, 적정성평가는 간호부가 해야 하는 업무로 치부하면 앞으로 신뢰도 점검에서 절대 좋은 결과를 기대할 수 없을 것"이라고 단언했다.  

의사가 환자 상태 변화를 정확하게 확인, 행위, 처방, 지시한 뒤 이를 상세히 기록하고, 간호사가 이에 맞게 간호행위한 것을 기록한 후 이를 근거로 환자평가표를 작성해야 하며, 심사부서에서 이 과정을 최종 점검하는 협업 체제를 구축해야 한다는 의미다.   

이와 함께 박미경 연구소장은 환자평가표 작성 원칙을 꼼꼼하게 확인할 필요가 있다고 당부했다.  

박미경 연구소장은 "의무기록을 구체적이고, 성실하게 작성하더라도 환자평가표 작성 원칙을 어기거나 잘못된 판단을 기초로 기재하면 이 역시 좋은 점수를 기대할 수 없다"면서 "과거 기록을 복사해서 붙여 넣거나, 잘못된 환자평가표를 반복적으로 작성하는 사례가 적지 않은 게 현실"이라고 환기시켰다.  

박 연구소장은 "환자평가표는 평가 항목에 따라 기준이 다르다"며 "폴리카테터는 언제 어떤 상황에서 체크하는지, 각 항목별 고위험군과 저위험군 평가, ADL(일상생활동작) 평가 기준 등을 주기적이고 반복해서 확인하지 않으면 사실과 다르게 기준을 해석하는 오류를 범하기 쉽다"고 밝혔다.  

앞으로 적정성평가에서 허위자료를 제출하다 적발되면 지급한 가산이 환수되고, 추가 감산될 수 있다는 점도 주의해야 한다. 

보건복지부를 이를 위해 올해 초 '요양급여 적정성평가 및 요양급여비용 가감지급 기준'을 개정한 상태다. 

개정 고시에 따르면 심평원은 의료기관이 제출한 적정성평가 자료의 사실 여부를 검증할 수 있고, 필요한 경우 외부전문가를 참여시키거나 외부전문기관에 위탁할 수 있다.

아울러 심평원은 의료기관이 평가과정에서 허위자료를 제출한 것으로 확인되면 평가등급 및 평가점수를 조정할 수 있으며, 건보공단은 평가 상위 기관에 지급한 가산금액의 전부 또는 일부를 환수하거나 추가 감산금액을 징수하도록 했다.