요양병원에서의 진료비 심사 청구는 행위별로 각각 구분된 항목 비용이 급여기준에 따라 청구가 가능한 것인지를 보는 일반 병․의원급과 달리 환자평가표에 따라 환자군 구분이 제대로 되었는지를 보는 것이 중요하다. 

이는 대부분의 요양병원 환자들이 환자군별 입원 일당 정액(정해진 금액) 비용으로 포괄된 진료비가 지급되기 때문이다. 따라서 요양병원의 심사는 의료진이 작성한 환자평가표와 진료기록을 확인하고, 일상생활 수행능력과 환자의 중증도에 따른 의료적 처치에 따른 환자 분류군을 이해하고, 기준에 맞게 적용하도록 지원할 수 있어야 한다. 

심사 업무 담당자는 보험심사에 대한 기초지식과 요양병원 심사청구 관련 사항들을 습득하고, 다양한 청구 프로그램을 사용할 수 있다면 실제 심사청구 업무 투입이 가능하다. 요양병원 입원 환자의 상태는 다양하지만 진료비 심사청구 업무의 경우 환자 분류군에 따른 포괄 수가여서 일반 병․의원급처럼 여러 진료과 부문의 다양한 지식을 가지지 않아도 업무를 지속할 수 있다. 

그렇지만 예외적으로 행위별로 청구하는 환자군도 있으므로 끊임없는 의료적 지식과 의무기록에 대한 이해, 행정적 업무처리 능력 등 여러 방면에서의 경험과 지식은 심사자에게 반드시 필요한 덕목이다. 

즉, 요양병원의 심사자는 심사 청구업무 외에 인력신고, 원무팀 수납 오류에 대한 해결 등 최종적으로 진료비 청구가 시행되기 전의 사전적이고, 사후적인 병원의 진료 업무 전반에 대한 폭넓은 이해가 있어야 한다는 의미이다. 이는 환자 한명의 진료비 심사청구를 하기 위해 사전에 병원의 의료인력, 장비 신고 및 진료수가 등록이 완비되어야 하고, 각종 급여기준에 맞게 진료비가 생성되었는지 등을 숙지해야 한다는 것이다. 

이러한 점은 병원 현장의 심사자들에게 항상 진료비 심사 청구 업무 외에 더 많은 행정적 업무 지원을 협조 요청하는 원인이 되기도 한다. 

따라서 급여기준, 건강보험심사평가원의 공지 및 보건복지부 고시와 같이 진료 과정과 행정적 즉시 적용 사항이 발생하면 심사자는 상시 타 부서 및 의료진에게 업무 지원과 협조를 하게 된다. 

진료비 누수 상시 모니터링 필수
진료비 심사업무는 환자가 입원과 외래 내원을 하여 퇴원과 최종 진료비 수납을 하게 되면 그 이후에 발생 되는 월 단위 진료비 청구를 정해진 기한 안에 하는 것이 주요 업무이지만, 앞선 진료 프로세스 상 행정적 오류 등이 발생하면 사후적으로 진료비 심사청구 업무에 필수적인 차질이 빚어지게 된다. 

가정에서의 일상을 빗대어 보면 진료비 심사청구 업무는 매 식사 후 남은 음식물을 보관하고, 깔끔하게 설거지하는 것과 같으므로 청구 과정에서 사후적으로 잘못된 부분을 걸러 동일한 진료비 누수가 발생되지 않도록 상시 모니터링을 하는 것도 필수적이다.
 
또한 심사자가 급여기준에 대한 잘못된 해석과 인력신고 오류 등 크고 작은 실수가 있다면 이로 인해 현지조사 및 진료비 환수 등으로 이어져 병원에 재정적 손해를 끼칠 수 있으므로 돌다리도 두드려 가듯이 확인과 점검을 상시화해야 한다. 

진료비 심사 청구와 관련된 급여기준은 항상 문구를 정확히 확인하여 의료진에게 안내하여야 하며, 작은 부분이라도 놓치지 않도록 반복하여 점검해 보아야 한다. 이러한 상시적인 확인업무로 누수와 오류 없이 진료비를 회수하여 정당하게 시행된 의료진의 환자 진료 노력이 보상되도록 해야 한다. 

건강보험 체계를 보면 건강보험료, 지방세, 국비 지원 등으로 재원이 꾸려지며 어느 보험자의 재원을 사용하는가에 따라 환자의 유형이 결정된다. 즉, 환자 유형 중 건강보험 환자는 건강보험료를 내는 국민들로 건강보험관리공단이 보험자이며, 의료급여 환자는 생활이 어려운 국민 및 한 부모 가정 등에 각 지방자치단체인 시, 군, 구에서 심사하여 자격이 부여되므로 시, 군, 구가 보험자이다. 

자동차보험은 각 개인별로 계약된 자동차보험 보험사가 보험자이며, 산재보험은 산업 현장의 재해와 관련하여 근로복지공단이 보험자이다. 환자 유형이 잘못 반영되어 심사자가 마지막 심사청구 단계에서 오류를 발견하면 반드시 재수납 처리가 되어야 하므로 특히 원무팀과는 매우 유기적으로 협력하여야 한다. 

재정이 지원되는 보험자는 각기 다르지만 모든 진료비는 심평원에 청구하여 심사를 받고, 그 심사결과에 따라 진료비는 건강보험공단에서 지급하게 되므로 유관기관이 어떠한 업무와 권한 행사를 하는지 파악하고, 적절히 대처할 수 있도록 해당 기관의 공지사항을 수시로 확인해 보는 것이 좋다. 

예를 들면 매월 진료비를 일정한 날자 안에 청구해야만 병원 직원의 월급을 급여일에 맞추어 줄 수 있는 의료기관이 있다고 하자. 보험자인 건강보험공단은 청구 이후 심평원에서 법정 심사 기간(15일) 이내 심사가 못 끝나면 청구 금액의 일부(90%)를 우선 지급하는 가지급(조기지급) 제도를 시행하고 있다. 

현재는 코로나19 여파로 병․의원의 경영의 어려움을 감안하여 10일 이내 가지급을 시행하고 있다. 추석과 같은 연휴기간이 긴 9월의 경우 심사자의 청구가 지연되면 공단의 가지급은 심평원 청구일자 기준으로 공휴일을 제외하고 10일 이내 지급하므로, 예상했던 지급일자보다 지연될 수 있다는 점을 미리 파악하여 청구일자 변경이 필요할 수 있다. 

실제로 건강보험공단은 2023년 9월 19일에 청구가 이루어져야 가지급분이 2023년 10월 2일 안에 받을 수 있다고 공지하였다. 이렇듯 요양병원과 병․의원의 심사자들은 진료비 심사청구 본연의 업무와 별도로 많은 지원 업무와 진료 프로세스에 따른 사항, 의료의 질과 관련된 적정성평가, 비용지급까지 관련된 모든 사항을 숙지하여야 하며, 병원의 진료비용 누수와 오류
를 막는 모니터링의 역할도 수행하고 있다. 

아울러 병원의 여러 행정부서와 의료진, 간호부서와 수시로 협조하면서 업무를 해야 하며, 특히 요양병원의 경우 행정인력이 소수인 경우가 많아 심사자들의 행정적 지원업무가 적지 않게 발생한다.

급여기준 확인, 심평원 수시 문의 
의료기관의 진료비 청구업무를 하는 심사자들은 수시로 변화하는 급여기준 신설 및 변경을 빠르게 확인하고, 타 기관의 심사자들과 급여기준 내용에 대해 의견을 교환하면서 문구 상 추가 해석이 필요하면 심평원 문의 등을 통해 오류 없이 급여기준이 적용되도록 노력해야 한다. 

급여기준 내용 상 이해하기 어려운 부분이 많고, 문구의 해석 오류가 있을 수 있다면 심평원 홈페이지 ‘상담문의(민원)’ 또는 ‘의료기준 개선 건의’ 창구를 이용하면 문서적 효력이 발생되는 회신(행정해석)을 받으므로 더욱 명확한 기준을 적용하는 효력이 발생된다. 

그러나 대부분 적시에 적용하기 위해 심평원에 유선 문의하여 진행하므로, 문의 당시 심평원의 부서와 담당자 이름을 확인하고, 어떠한 안내를 받았는지 문서형태로 만들어 경영진과 관련 부서에 안내하여 기준 해석의 신뢰도를 높여 진행하는 것이 좋다. 

또한 모든 사항들은 간략하게 요약하여 의료진과 관련 부서에 필요한 부분만 공지하여야 한다. 하루에도 수많은 고시와 행정해석 등이 쏟아지므로 공지된 사항은 쉽게 이해되도록 요약하여 작성하며, 해당 내용을 파일로 보관하여 시간에 따른 변화를 확인할 수 있도록 하여 추가 청구 및 누락 청구로 인한 급여기준을 찾아볼 때 쉽게 확인할 수 있도록 한다. 

특히 의료인에 대한 인력신고 및 각종 장비, 치료재료 등의 신고는 정확하게 진행하여 오류로 인한 환수 상황이 발생하지 않도록 유의해야 한다. 특히 인력 관련 신고 오류로 현지조사를 받게 될 경우 비용 환수가 일어나는 부당금액과 비율에 따라 업무정지 또는 부당금액의 5배에 달하는 과징금 처분이 따르므로 오류가 발생하지 않도록 수시 점검해야 한다.

심평원은 고시 및 공지된 급여기준에 따라 심사가 진행되며, 의약품 허가사항, 급여기준도 상당 부분 인력이 아닌 전산 심사로 반영하여 진행되므로 신고 오류 및 기준 초과 사항이 있을 경우 바로 심사조정으로 이어지게 된다. 

의료기관에서 사용하는 청구 프로그램에서 오류를 사전 점검해 주기는 하지만, 신규 적용 기준은 점검 반영이 안 되는 경우도 있으므로 의료기관의 청구 수가와 관련된 급여기준은 기준 변경이 되면 프로그램 업체에 문의하여 제대로 점검에 반영되었는지 확인하여야 한다.

진료비 심사청구 업무는 점점 복잡해지고 광범위해지는 추세로, 이에 따른 의료기관의 경영도 여러 변수로 인해 다양한 경험을 가진 전문가의 정확한 분석을 점차 요구하고 있다. 필자는 보험심사 관련 업무를 오랜 기간 수행하면서 진료비용을 심사하고, 청구한다는 것은 의료기관의 모든 진료 프로세스의 마지막 단계로 오류에 대한 뒤처리가 당연히 발생할 수밖에 없으며, 실제 환자 진료 외 모든 분야에서 행정적 지원과 업무 파악을 하여야만 원활한 심사청구 업무진행이 가능하다고 생각한다. 

이에 따라 보험심사 업무를 수행하는 심사자는 의료기관의 특성에 따른 진료 프로세스를 파악하고, 전반적인 업무를 이해하면서 각종 기준을 정확히 안내하는 인력으로 인정을 받고 있다. 

특히 업무 경험이 많은 심사자들은 진료비 심사업무와 급여기준 이해도를 바탕으로 병원 발전을 위해 경영진과 함께 핵심적인 역할을 하는 인력으로서 ‘전략기획’ 및 ‘경영분석’ 등 업무 범위를 확장해 가고 있으며, 이는 바람직한 방향의 성장과 변화라고 생각한다. 

단순히 진료비를 심사하고 청구하는 업무로 국한되지 않고, 의료기관의 전반적 진료 프로세스를 이해하는 경영의 협조자로서의 역할이 강화되고 있다.