복지부, 건보공단, 심평원은 국민의 보험료를 재원으로 운영되는 국민건강보험의 재정 누수를 막고, 재정 건전성을 확보하기 위해 의료기관에 대해 자료 제출을 요청하거나 관계 공무원 또는 직원을 출입시켜 보험급여와 관련해 질문·검사·조사할 수 있는 권한을 갖는다고 국민건강보험법에 명시하고 있으며, 이를 통칭해 현지실사라고 한다.

현지실사는 복지부가 주관하는 현지조사, 건보공단이 진행하는 방문확인, 심평원이 실시하는 방문심사로 구분되며 의료기관 현장을 방문해 실시하는 것이 대부분이지만 자료 제출에 의한 서면조사로 진행하는 경우도 있으며, 의료기관에 현지조사 명령서를 발부한 상태에서 집행하게 된다.

요양병원에 공무원이나 심평원·공단 직원이 ‘조사명령서’를 가지고 오거나 공문으로 보내왔다면 현지실사가 시작된 것이다.

어떤 경우 현지실사가 이루어지는가?
첫째는 환자나 가족의 민원 제기와 내부 직원의 고발이 있는 경우 조사기관이 제기한 사람에게 결과를 통보해줘야 하므로 100% 현지실사가 진행된다고 봐야 한다. 악성 민원인은 물론 내부 직원에 대한 관리에도 요양병원은 많은 신경을 써야 한다.

둘째, 진료 후 건강보험법령과 급여기준에 근거해 급여, 비급여 및 본인부담금을 정확하게 청구해야 한다. 진료비를 과다하게 청구하거나 거짓으로 청구하는 사례로 보이면 현지조사 대상기관으로 선정되는 것이 확실하므로 진료비를 적법하게 청구하고 있는지 늘 관심을 가져야 한다.

셋째, 심평원에서 통보하는 지표연동 자율개선제, 약제평가 등에 관심을 가지고 개선해 나가야 한다. 통보된 이후에도 개선되지 않는 경우에 현지실사 대상기관이 되는 것은 당연하다.

넷째, 복지부 현지조사는 건보공단의 방문확인이나 심평원이 방문심사를 진행하고도 부당금액을 자체 환수하지 않을 때 이루어진다. 건보공단과 심평원이 사소한 사례는 자체 환수로 종료하지만, 확인된 부당청구 사례가 중대한 사안이라고 판단하면 복지부에 현지조사를 의뢰해 복지부가 직접 전방위적인 현지조사를 진행하게 된다.

현지실사를 현명하게 받는 6가지 팁
① 현지조사관과 좋은 인간관계를 만들어야 한다. 현지조사가 민감한 상황에서 진행되더라도 조사관과 협조적·호의적·친절·진정성있는 관계를 유지하면서 조사관이 요양병원의 의견을 경청하도록 해야 한다.

② 조사관이 요구하는 자료만 제출해야 한다. 자료 제출 요구가 있으면 내용과 범위 등을 조사관에게 반드시 확인하고, 불필요한 자료나 범위를 벗어난 자료는 제출하지 않도록 해야 한다. 

③ ‘잘 몰랐다’는 답변은 하지 말아야 한다. 건강보험법령상 부당청구는 고의나 과실을 요하지 않기 때문에 몰랐다는 답변 자체가 부당청구를 인정하는 것이 된다. 조사관의 질문에는 성급하게 답변하지 말고 확인해서 답변하겠다고 한 후에 논리적으로 정리해서 답변해야 한다.

④ 조사관이 제기하는 문제에 대해서는 조사관의 판단 근거를 반드시 확인하고, 메모해 두어야 한다. 각종 법령이나 급여기준은 다양하게 해석될 여지가 있어 조사관의 판단 근거를 알아야 나중에 요양병원이 대응하는데 수월해지기 때문이다.

⑤ 조사관이 제시하는 확인서에 서명은 하되, 요양병원의 입장이 조사관과 다를 경우에는 확인서의 여백이나 별지에 요양병원이 주장하고자 하는 내용을 담아 서명해야 한다. 서명을 거부하는 것은 의미가 없는 것이며 요양병원의 입장을 정확하게 표현하는 것이 중요하다.

⑥ 제출하는 모든 자료는 물론 요양병원 근무자들이 제출하는 각종 확인서도 복사해 요양병원도 모두 보관하고 있어야 한다. 자료와 확인서는 조사기관과 쟁점을 다투는데 매우 중요한 자료이기 때문이다.

현지실사도 전문가의 도움이 필요
법원의 소송과정에서 피의자뿐 아니라 소송 당사자도 대부분 변호사의 도움을 받아 소송에 참여한다. 마찬가지로 행정기관의 현지실사도 행정사 등 관련 전문가의 도움을 받으면서 진행하는 것이 필요하다.

우선 현지실사에서 골든타임을 놓치지 말라는 것이다. 

첫 번째 골든타임은 건보공단의 방문확인이나 심평원의 방문심사는 3~7일 전에 요양병원에 통보해주기 때문에 통보받은 시점부터 현지실사 직전까지가 매우 중요한 골든타임이다. 3~7일 동안 외부 전문가의 도움을 받아 직전까지 밤을 새워가면서 대응하는 것이 현지실사의 피해를 줄일 수 있는 최선의 방법이다. 

완벽한 준비로 환수금액도 줄여야 하지만 복지부의 현지조사로 넘겨지지 않도록 대응하는 것이 무엇보다 중요하다. 최근 건보공단의 방문확인이 매우 활발하게 이루어지고 있기 때문에 통보받은 즉시 전문가의 도움을 요청한다는 점을 명심할 필요가 있다.

두 번째 골든타임은 건보공단의 방문확인이나 심평원의 방문심사가 종료된 직후이다. 종료된 후 2개월이 지나도 요양병원에 부당금액 환수 등 자체 조치가 나오지 않는다면 복지부에 현지조사를 의뢰한 것으로 판단해야 한다. 

따라서 2개월이 지난 시점에서는 복지부의 현지조사에 대비해 외부전문가에게 컨설팅을 의뢰해서 보험심사 청구 업무 전반에 대해 문제점을 점검해야 한다. 시점이 문제이지 언젠가 꼭 나오게 되는 현지조사에 대한 철저한 대비로 요양병원의 경제적 손실을 최대한 줄여야 한다.

세 번째 골든타임은 현지실사가 시작되거나 진행 중인 때이다. 현지실사가 예고도 없이 들이닥쳐 시작되더라도 자료제출 단계부터 각종 쟁점에 대한 대응 등의 논의 과정에서 외부전문가의 정확한 도움을 받는다면 요양병원의 피해를 줄일 수 있는 마지막 기회가 될 수 있다.

다음은 보험심사 청구 업무 전반에 대한 사전 컨설팅을 진행하는 것이다. 요양병원의 청구 사항 전체를 점검해 현지조사에서 문제가 발생할 수 있는 사항을 찾아 잘못된 부분을 올바르게 청구할 수 있도록 미리 개선하는 것이다. 

내가 속한 요양병원은 현지조사 대상이 되지 않을 것이라는 막연한 기대감으로 불안감을 가진 상태로 요양병원을 운영하는 것보다 비용이 들더라도 사전점검으로 보험청구로부터 안전한 요양병원을 만들어놓는 것이 가장 비용효과적인 대응방법이므로 꼭 권장하고 싶다.

현지실사 대응 전문 '삼정행정사사무소' 역할
삼정행정사사무소는 2018년 12월 개업해 지난 5년간 약 200건의 현지실사 대응 지원 및 사전 컨설팅 업무를 전담하는 최고의 전문기관으로 성장·발전하고 있다. 복지부에서 보건의료업무만 15년간 다루어왔던 임종규 전국장이 대표이면서 심평원에서 현지조사 업무를 담당했던 전문가들이 포진해 의뢰인들에게 최상의 만족도를 제공하고 있다.

삼정행정사사무소는 사전컨설팅과 현지실사 진행 과정의 대응 업무뿐만 아니라 현지실사 종료 후의 대응 과정도 적극 지원하고 있다. 행정처분 예정통보에 대한 의견 제출 서류작성 업무를 지원하며 행정처분 결정통보 후 행정심판이나 행정소송과정에도 전문성을 바탕으로 대응하는 토털 서비스를 제공하는 국내 유일의 보건의료 전문행정사 역할을 담당하고 있다.

건강보험 현지실사 대응은 고민하지 말고 삼정행정사사무소를 찾으면 모든 지원을 받을 수 있다. 문의: 삼정행정사사무소 임종규 대표(대한요양병원협회 자문행정사) 02-457-3737