실제 의사등급이 2등급인 요양병원이 1등급에 해당하는 입원료를 청구하기 위해 고의로 환자 수를 1명 줄여 신고하다 적발돼 업무정지, 환수 처분을 받았다. 

서울행정법원은 최근 지방의 A 요양병원이 보건복지부와 건강보험공단, 지방자치단체를 상대로 업무정지, 환수 처분 취소 소송을 제기했지만 이를 기각했다.

심평원은 2018년 12월 A 요양병원이 입원환자 수를 실제와 다르게 신고하는 방법으로 의사인력 확보 수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 산정기준을 위반해 입원료를 부당하게 청구한 개연성이 있다며 현지조사를 의뢰했다. 

이에 보건복지부는 2019년 10월 A 요양병원의 2017년 4~9월, 2019년 6~8월까지 총 9개월의 진료비 전반에 대해 현지조사를 실시했다. 

그 결과 A 요양병원은 입원환자 D가 2016년 12월 15일자로 퇴원했음에도 15일자 퇴원을 취소하고, 12월 14일까지는 의료급여 수급권자로, 12월 15일에는 건강보험 가입자로 각각 등록한 다음 재차 같은 날 퇴원 절차를 진행했다. 

A 요양병원은 이를 통해 2017년 2분기 적용 평균 환자 수가 177.21명임에도 176.21명으로 신고해 실제 의사등급이 2등급이었지만 1등급에 해당하는 요양급여비용 5,085만 원을 부당 청구했다. 

요양병원 의사인력 확보 수준에 따른 요양병원 입원료 차등제는 전전분기 마지막 달 15일부터 전분기 마지막 달 ‘14일’까지 입원한 환자 수 평균을 기준으로 산정한다.

그러자 보건복지부는 A 요양병원에 대해 요양기관 업무정지 35일, 의료급여기관 업무정지 25일 처분을 내렸고, 건강보험공단과 자치단체는 부당금액을 환수한다고 통보했다. 

이에 대해 A 요양병원은 “2017년 1월 경 건강보험공단의 전산기록상 입원환자 D의 수진자 자격이 건강보험 가입자로 변경된 것을 확인하고 이를 신뢰해 자격 유형에 따른 급여 비용을 적법하게 청구하기 위해 12월 15일자 퇴원을 취소하고, 12월 14일까지는 의료급여 수급권자로, 다음 날인 15일에는 건강보험 가입자로 등록한 다음 재차 같은 날 퇴원 절차를 진행했던 것”이라고 항변했다. 

그러나 서울행정법원은 A 요양병원의 주장을 받아들이지 않았다. 

재판부는 “요양병원 의사등급은 일정 기간의 환자 수 평균으로 산정하도록 규정하고 있을 뿐, 달리 수진자가 건강보험 가입자인지 혹은 의료급여 수급권자인지 구분하고 있지 않다”면서 “입원료 차등제 내용과 직접적인 관련이 없어 보이는 사정을 들어 행정처분이 위법하다고 주장하는 것은 선뜻 받아들이기 어렵다”고 지적했다. 

특히 법원은 “이 사건 부당청구의 원인은 A 요양병원이 D의 수진자 자격 변경에 따라 임의로 전산 상 입·퇴원 절차를 반복하는 과정에서 환자 수가 실제와 달라진 것이라고 보는 것이 합리적”이라고 밝혔다.