요양병원이 입원환자를 외부 병원에 진료 의뢰하고, 해당 진료비를 별도 보상 받으려면 외부 진료를 해야 하는 '의학적 필요성'이 인정돼야 하며, 그렇지 않으면 삭감할 수 있다는 법원 판결이 나왔다.

서울행정법원은 A요양병원이 심평원의 요양급여비용 조정처분에 불복해 행정소송을 제기한 사건에 대해 최근 원고의 청구를 모두 기각했다.

A요양병원은 입원환자들이 외부 의료기관에서 진료를 받거나 약제를 처방 받으면 환자들에게 요양급여비용을 먼저 지급한 뒤 심평원에 해당 요양급여비용 심사를 청구했다. 

건강보험 행위급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시에 따르면 요양병원이 진료에 필요한 인력과 시설, 장비가 없거나 부득이한 사유가 있으면 다른 의료기관에 진료를 의뢰할 수 있다.

또 요양병원은 일당정액수가가 적용되지만 '의학적 필요성'이 인정된 외래진료에 대해서는 별도 산정 가능하다.  

그런데 심평원이 이 같은 고시에도 불구하고 일부 외래진료 요양급여비용을 삭감하자 행정소송을 제기했다. 

A요양병원은 심평원이 △외래진료의 필요성이 인정된 35명의 행위, 약제 및 치료재료 요양급여비용(1번 주장) △ 환자평가표나 요양급여명세서에서 상병, 통증 등이 확인되지 않았다는 이유만으로 별도의 보완요구도 없이 14명의 요양급여비용(2번 주장) △전문의가 상근한다는 이유만으로 외래진료의 필요성을 부정해 13명의 요양급여비용(3번 주장)을 삭감한 것은 부당하다고 주장했다.   

그러나 서울행정법원은 A요양병원의 주장을 받아들이지 않았다. 

서울행정법원은 A요양병원의 1번 주장과 관련 "외래진료의 필요성이 인정되는 것만으로 진료 과정에서 발생한 행위, 약제 및 치료재료가 별도 보상의 대상이 된다고 보기 어렵고, 외부 의료기관에서 직접 해당 약제를 처방하거나 치료해야 하는 의학적 필요성까지 인정되는 경우에만 별도 보상의 대상이 된다"고 강조했다. 

A요양병원은 행정소송 과정에서 "약물 용량 조절이 필요했거나 알레르기 등으로 부득이하게 외부 의료기관에서 처방 받아야할 필요성이 있었고, 물리치료나 재활치료에서 증상이 호전되지 않아 외부 의료기관에 물리치료나 재활치료를 의뢰한 것이어서 의학적 필요성이 있었다"고 항변했다.  

이에 대해 재판부는 "A요양병원이 제출한 증거를 모두 살펴봐도 개별 주장을 인정할만한 증거가 없다"고 강조했다. 

재판부는 A요양병원의 2번 주장에 대해서도 근거가 부족하다고 판단했다. 

A요양병원은 외래진료 필요성이 있다는 취지로 주장하면서 '섬망이 의심된다', '안면부 통증으로 써스펜 복용 중이며 호전 양상' 등으로 기재된 의무기록을 법원에 증거로 제출했다. 그러나 재판부는 이들 환자에게 외래진료 필요성까지 있었다고 인정할만한 충분한 근거가 된다고 보기에 부족하다고 일축했다. 

법원은 일례로 환자평가표에 탈억제, 수면 및 야간행동을 제외하고는 망상, 환각 등 행동심리증상이 없었던 것으로 기재되어 있어 외부 의료기관에서 받은 검사나 처방받은 약제가 요양급여 기준에 부합하는 구체적인 상병이나 증상 등이 확인되지 않는다고 지적했다.

재판부는 A요양병원의 3번 주장 역시 "요양병원에 전문의가 상근하고 있는 진료과목의 경우에는 병원에 필요한 시설이나 장비가 없거나, 그에 준하는 부득이한 사유가 있고, 의학적 필요성이 인정되는 경우에만 타 의료기관에 진료를 의뢰하고, 요양급여비용을 별도 산정할 수 있다고 보는 게 타당하다"고 밝혔다.       

A요양병원에는 재활의학과, 내과, 가정의학과, 외과, 정형외과, 신경과 전문의가 상근하고 있는데 이들 전문의가 상근하고 있음에도 불구하고 해당 진료과목 환자들을 타 의료기관에 진료를 의뢰할만한 필요성 내지 부득이한 사유를 인정할 증거가 없다는 것이다.