건강보험심사평가원이 2022년 실시한 요양병원 적정성 평가에서 하위 5%에 해당하는 병원에 대해 2024년 1월 12일까지 의견을 제출하라는 공문을 최근 발송했다. 

이의 신청이 받아들여지면 환류 처분을 면할 수 있지만, 그렇지 않고 하위 5% 기관으로 확정되면 해당 요양병원은 의사등급 및 간호등급에 따른 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도 보상금을 6개월간 받을 수 없어 치명적인 타격을 받을 수밖에 없다.  

적정성 평가 하위 5% 통보를 받은 요양병원들은 어떻게 대처해야 할까? 요양병원 적정성 평가 이의 신청 컨설팅 경험이 많은 삼정행정사사무소 임종규(대한요양병원협회 자문행정사) 대표 인터뷰를 통해 대응 방법을 알아본다.    

요양병원 입장에서 적정성 평가가 왜 중요한가? 
요양병원에 대한 입원급여 적정성 평가는 의료 서비스 질 관리를 통해 입원환자의 건강을 보호하고, 자율적인 질 향상을 유도하기 위해 2008년도부터 시행한 후 제도로 정착되면서 전체 요양병원이 피해 갈 수 없는 영역이 됐다. 

요양병원 적정성 평가 결과는 요양병원의 진료 수입과 직결되기 때문에 결코 가볍게 볼 수 없는 제도가 된 것이다. 
 
아시다시피 평가 결과 상위 10% 이내에 해당되면 기본 입원료의 20%를 질 평가 지원금으로 1년간 가산해주고, 10~30% 이내에 해당되면 기본입원료의 10%를 가산해 준다. 200병상 기준으로 10% 이내면 연간 약 3억원을, 30% 이내에 들면 1억 5천만 원을 요양병원이 추가로 수령하게 되는 매력적인 제도이다.

반면, 하위 5%에 해당하는 요양병원은 치명적인 손해를 입는다. 의사등급 및 간호등급에 따른 입원료 가산료와 필요인력 확보에 따른 별도 보상금이 6개월간 제외되기 때문이다. 하위 5%에 해당하는 200병상 규모의 요양병원의 경우 6개월간 받지 못하는 금액이 약 6억 원에 달하기 때문에 병원 경영이 매우 곤란해지는 결과를 초래하게 된다.

하위 5% 사전통보를 받았다면 어떻게 대응해야 하는가?
심평원은 매년 12월 마지막 주에 하위 5% 요양병원에 대해서만 약 10일간 평가 결과에 대해 의견을 제출하라는 공문을 보낸다.

통보받은 요양병원은 구조 부문과 진료 영역의 해당 지표에 관한 자료를 검토해 점수를 올릴 수 있는 방안을 찾아 반드시 의견을 제출해야 한다. 물론 심평원이 제출한 의견을 모두 반영해주지는 않겠지만 끝까지 최선을 다해 하위 5%에서 벗어나도록 노력해야 한다.

왜냐하면, 공문에서 제시하는 기간까지 의견을 제출하지 않을 경우 인력가산과 별도보상을 6개월간 지불하지 않는 것으로 결정되어 버리기 때문이다.
  
의견 제출 과정에서 전문가의 도움이 필요한가?
적정성 평가 업무를 전담하는 전문가의 도움이 꼭 필요하다고 본다. 각 지표별로 제출된 자료를 검토해 누락하거나 잘못 제출된 부분을 하나하나 찾아야 하는 전문성이 필요하며, 짧은 기간 안에 의견을 제출해야 하므로 직원들의 힘만으로는 부족한 점이 있을 수밖에 없다. 

삼정행정사사무소는 의견 제출에 도움을 줄 수 있나?
삼정행정사사무소는 지난 해 3개 요양병원의 의견 제출 업무를 컨설팅해 2개 요양병원을 구제한 경험이 있다. 구제된 요양병원은 구조 부문에서는 점수가 나쁘지 않아 진료영역을 집중적으로 보완했다. 다만 구조 부문이 매우 취약한 요양병원은 도움을 주는데 한계가 따를 수도 있다.

삼정행정사사무소 임종규 대표 문의: 02-457-3737