2023년 7월 1일부터 요양병원 입원급여 적정성평가와 연계한 질 지원금 지급 또는 환류가 시행되었다. 종합점수 상위 10% 이하에 속해 웃는 요양병원과 하위 5% 이하에 속해 울거나 문을 닫는 요양병원이 속속 등장하고 있다.

심평원에서 제시하는 요양병원 적정성평가의 목적은 진료영역 중심의 의료서비스 질 관리를 통해 입원환자의 건강을 보호하고, 자율적 질 향상을 유도하기 위함이다.

이런 요양병원 적정성평가의 등장 배경 및 목적에 비추어 일상적인 질 향상을 꾀하고, 꾸준한 노력을 통해 마지막에는 웃을 수 있는 병원이 되어야 한다. 모두 알다시피 이미 요양병원 적정성평가가 2주기 5차로 접어들었다.

평가항목은 4차와 동일한 지표로 ▲구조영역 4가지 ▲진료영역 9가지로 나눠 평가한다. 다만 이전 2주기 4차에서는 평가 자료로 구조영역에서는 요양기관 현황신고 자료를 참고하고, 진료영역에서는 청구명세서 ·환자평가표·행정안전부 사망 자료를 참고하였다.

그러나 2주기 5차에서는 진료영역 평가 자료로 DUR 자료, 의료자원 통계자료를 추가로 평가하겠다고 명시하였다. 적정성평가 '신뢰도 점검' 또한 환자평가표 정확도를 높이기 위해 의무기록과 대조하여 신뢰도 점검을 하겠다고 밝혔다.

신뢰도 점검이라는 용어가 생소하여 거부감이 있을 수 있으나 이미 심평원은 다른 종별 적정성 평가와 관련하여 평가항목별 조사표 작성, 의무기록 무작위 선별 등 여러 방면으로 신뢰도를 점검하여 정합성을 검증하였다.

요양병원 적정성평가에 관련된 신뢰도 점검은 환자평가표가 작성 원칙에 따라 정확히 기재되었는지, 의무기록과 일치하는지를 확인하는 절차이며, 모든 요양병원이 대상이다. 관련 자료의 제출 범위, 자료 제출 방법 및 기간, 평가 대상 기관 별 점검 대상자 명단 등의 세부 내용은 2024년 2월경 발표될 예정이다.

또한 설립 구분 변경 등에 따른 평가 연계 적용에 대한 내용도 추가되었으니 해당 요양기관은 참고하여야 한다. 신뢰도 점검에 대한 이해를 돕기 위해 혈액투석 적정성평가를 살펴보자.

혈액투석실을 운영하고 있는 요양병원은 이미 경험한 바 있을 것이다. 혈액투석실의 인력, 환경, 시설, 환자의 상태 등을 파악할 수 있는 평가조사표를 요양기관에서 기입하여 제출하고, 제출한 자료를 바탕으로 심평원에서 진료기록부나 검사 결과 등을 요청한다.

요청받은 자료를 요양기관이 심평원에 제출하면 이를 바탕으로 심평원에서 신뢰도를 점검하여 보상 대상을 확정하는 프로세스이다.

심평원에서 요양기관에 요청하여 수집된 자료는 내용의 유효성 및 정확성을 확인하기 위하여 신뢰도 점검을 실시한 후 평가 대상 자료로 확정하게 되는데 이 때 신뢰도 점검은 의료기관으로부터 진료기록부 등을 받아 직접 확인하고 있으며, 현장 점검이 필요한 경우 출장 점검을 실시하고 있다.

요양병원 실무자 주의 사항
현재 요양병원에서 근무하는 실무자들이 간과할 수 있는 사실들을 몇 가지 예를 들어보자면 ▲적용환자 오류 ▲목표치 설정 오류 ▲의무기록에 대한 오해 ▲간호기록 및 경과기록에 대한 오해 등을 들 수 있다.

먼저 적용 환자에 대한 오류는 요양기관 실무자가 현재 사용하고 있는 수가 프로그램의 특성을 파악하지 못하거나, 미처 예상하지 못하여 자동차보험 환자와 산재(산업재해) 환자를 포함하여 적용한다는 것이다. 적정성평가에는 건강보험·의료급여·보훈 진료분이 해당한다. 

하지만 프로그램의 초기 설정 값에 모든 환자가 적용되어 있어 이를 실무자가 인지하지 못하고 적정성평가 기간 동안 그대로 적용이 된다면 병원에서 예상할 수 있는 전체적인 결과 값이 달라질 수 있으므로 주의해서 제외해야 한다. 

또한 유치도뇨관(foley catheter)이 있는 환자분율이나 욕창이 새로 생긴 환자분율 지표의 경우 그 특성과 병원 현실을 고려하지 않고 무조건 분자가 적어야 한다는 생각으로 목표치를 설정하여 의도적으로 현실을 왜곡하려 하거나, 조작할 가능성이 있다.

일부 요양병원에서는 의무기록은 환자평가표를 작성할 때 관찰 기간에만 기록하면 된다고 생각하고, 이 기간 동안에는 적정성과 관련된 의무기록을 자세하게 남기고, 관찰 기간 이후는 상대적으로 의무기록이 허술해지는 경우가 있다.

신뢰도 점검시에는 모든 기간에 대한 의무기록을 살피기 때문에 해당 기간에만 집중적으로 의무기록을 남기는 것은 위험할 수 있다. 이에 더해 의무기록을 SOAP나 DAR 등의 정해진 형식을 필수로 사용해야 한다고 생각하는 병원도 있는데 의무기록은 병원에서 정한 형식으로 내용을 빠짐없이 정확하게 작성하는 것이 중요하다.

적정성평가 어떻게 대응할까?
이에 요양병원은 적정성 평가에 대해 어떻게 대응해야 할지 좋을까? 첫 번째, 일상적으로 다양한 방법을 시도하는 것이 중요하다. 이를테면 항정신성 의약품 처방률에 대한 지표는 처방지표를 산출해 내는 계산식으로는 대략적인 점수 측정조차 어려운 것이 현실이다.

항정신성 의약품의 처방률인 것을 감안하여 부득이하게 사용해야 하는 약제 외에 다른 약제는 가능한 처방량을 줄이는 노력이 필요하며, 약을 변경하거나 항정신성 의약품이 아닌 다른 약제를 복합적으로 사용해 보는 등의 다양한 방법을 시도해 보는 것이 좋다. 

유치도뇨관(foley catheter)이 있는 환자분율의 경우도 마찬가지로 방광훈련 프로그램을 활용하거나 외부(콘돔형) 카테터로 변경해 보는 등의 시도가 필요하다. 유치도뇨관을 유지해야 하는 환자의 경우에는 고위험군에 들어가는 사항은 없는지 확인이 필요하다. 변실금, 3단계 이상의 욕창 등 고위험군에 해당한다면 해당 항목이 누락되지 않도록 빠짐없이 체크해야 한다. 

두 번째, 환자에게 제공한 처치의 경우 빠짐없이 기록해야 한다. 피부문제 처치를 통한 욕창개선 환자분율의 경우 의사의 욕창 관련 기록은 필수이며, 상병명과 경과기록, 간호기록, 환자평가표가 모두 일치하는지 확인이 필요하다.

그리고 같은 기록을 일상적으로 반복하지 않도록 주의가 필요하다. 만약 지난 달 3단계의 욕창이 이번 달 평가에서 치유(healing) 되는 급격한 변화를 보인다면 혹시 그 사이 누락된 기록은 없는지 의무기록과 환자 상태에 대한 재검토가 필요하다.

또한 중등도 이상 통증 개선 환자분율은 환자평가 관찰 기간 동안에 하루만 발생해도 평가에 반영되므로, 의료 중도 수가에 반영되지 않는다고 누락되는 일이 없도록 주의해야 한다. 

세 번째, 상병의 정리가 필요하다. 당뇨 상병은 현재 환자 상태를 반영하지 않은 채 상병만 가지고 있는 사례가 종종 있으며, 이 경우 당뇨에 대한 처치와 검사가 이루어지지 않아도 적정성평가 대상이 된다. HbA1C(당화혈색소) 검사료는 일반검사 비용에 비해 상대적으로 높아 불필요한 비용이 발생되고, 분모가 많아지니 이 또한 불필요하다.

HbA1C(당화혈색소)에 대한 내용 중 또 주의해야 할 사항은 HbA1C(당화혈색소)의 적정 범위가 4≤HbA1C(당화혈색소)≺8.5% 인데 간혹 8.5%까지 해당된다고 생각한다는 것이다. 

부호를 잘 살펴보면 8.5%는 포함되지 않는다. 또한 이렇게 적정범위를 벗어난 환자의 경우에는 3개월 간격이 아닌 재검일을 조정하여 좀 더 자주 검사를 시행하고, 그 결과를 모니터한다. 검사일은 반드시 환자평가표 작성일 이전으로 해야 하며, 환자평가표 작성일 기준으로 최근 검사일자가 3개월 이내가 되도록 하는 것이 관건이다.

그리고 장기입원 환자분율은 타 요양병원의 입원 일수와 합산되는 경우가 있으니 건강보험공단 홈페이지에 누적 입원일수를 확인해야 하며, 여러 번 퇴원한 환자는 건별로 인정되니 불필요한 퇴원을 방지하는 것도 중요하다. 지역사회 복귀율은 자택 또는 시설로 퇴원한 환자가 ‘9. 퇴원 또는 외래치료 종결’에 체크가 되어야 반영이 되니 누락되지 않도록 주의해야 한다. 

준비와 노력 필요
의료법 시행규칙 제36조에 따르면 요양병원 입원대상으로 노인성 질환자, 만성 질환자, 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자로 정의하고 있으나 현재 요양병원은 중증 환자의 재원율이 점점 높아지고 있다. 더불어 심각한 인력난 그리고 직원들의 고령화로 인해 이미 한계를 느끼고 있다. 그럼에도 불구하고 매년 다가오는 적정성평가를 피할 수도 없는 노릇이니 적정성평가를 어떻게 대비해야 할지 깊이 고민해봐야 한다. 

적정성평가를 해당 평가 기간만 준비한다면 아무래도 병원에 무리가 올 수 밖에 없다. 높은 목표치 설정과 준비되지 않은 상황에서는 병원의 현실이 반영되지 않을 뿐만 아니라 왜곡될 수 있다. 신뢰도 점검이 모든 요양병원에 적용되기 때문에 궁여지책의 해결책은 결국 고육지책으로 이어질 수 있다. 

적정성평가 기간뿐만 아닌 현재 병원의 상태를 객관적으로 바라보고 면밀하게 조사 및 평가하여 적정성평가를 대비해야 한다.

심평원은 요양병원의 건의사항을 반영하여 평가 방식을 등급 및 지표 별 표준화점수 구간 공개를 통한 절대평가로 전환할 것인지, 평가 대상 기간을 축소 또는 확대할 것인가를 검토할 예정이라고 밝힌 바 있다. 절대평가로 전환된다면 우리 병원의 현재 위치를 알아보고, 목표치를 설정하는데 도움을 받을 수 있으나 본질은 변하지 않는다. 기준에 흔들리지 않는 준비와 노력이 필요하다.