"본인부담금 할인 사기죄로 처벌될 수도"
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"본인부담금 할인 사기죄로 처벌될 수도"
  • 안창욱
  • 승인 2018.09.18 06:29
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변창우 변호사, 본인부담상한제 적용 주의 당부
"사전급여로 진료비 할인하면 의료법 위반 처벌"
사진: 게티이미지뱅크
사진: 게티이미지뱅크

의료기관이 환자의 본인부담상한금액을 미리 예측해 사전에 매월 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받을 경우 환자유인 불법행위라는 보건복지부 유권해석이 나온 가운데 사기죄로 처벌받을 수 있다는 지적까지 나왔다.

변창우(법무법인 우리누리) 변호사는 최근 대한노인요양병원협회 추계세미나에서 본인부담상한제 유권해석 및 대응요령을 주제로 강의했다.

변창우 변호사는 환자 개인별 본인부담 상한금액을 예측해 월별로 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받는 것은 진료비 할인행위에 해당하는 불법행위라는 게 보건복지부의 유권해석이라면서 건강보험이 적용되는 본인부담금은 단 100원도 깎아주면 안된다고 강조했다.

본인부담상한제는 환자들의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위해 1년간 건강보험 적용대상 본인부담금(비급여, 100/100 등 제외) 총액이 개인별 상한액을 초과하면 초과금액을 환자 또는 피부양자에게 되돌려주는 제도다.

개인별 상한금액은 소득구간에 따라 1~10분위로 나눠지는데 올해 기준으로 10분위에 해당하는 환자의 본인부담상한금액은 523만원이다.

본인부담상한금액 초과분은 사전급여사후환급를 통해 정산 받을 수 있다.

10분위 환자이면서 지난해 의료기관에 납부한 건강보험 본인부담금 총액이 1000만원이었다면 올해 건보공단으로부터 본인부담 초과금 477만원을 환급받을 수 있는데 이런 방식을 사후환급이라고 한다.

사전급여는 동일 의료기관에 납부한 본인부담금 총액이 최고 상한액을 초과하면 의료기관이 환자에게 초과분을 받지 않고 건보공단에 직접 청구하는 방식이다.

예를 들어 최고 상한액이 400만원, 환자 A씨의 건강보험 본인부담금이 50만원이라고 가정할 때 8월까지 납부하면 본인부담상한금액을 충족한다. 그러면 의료기관은 사전급여제도를 활용해 9월부터 건강보험공단에 A씨의 본인부담금을 청구해 받으면 된다.

문제는 일부 의료기관, 특히 요양병원들이 환자를 유인하기 위해 사전급여제도를 악용하고 있다는 것이다.

A씨로부터 매달 실제 50만원의 본인부담금을 받지 않고 본인부담상한금액을 12개월로 나눠 할인한 33만원 내지 37만원만 받은 뒤 9월부터 본인부담상한금을 초과했다며 건보공단에 매달 50만원을 청구하는 방식이 대표적인 불법 사례다.

이에 대해 변창우 변호사는 본인부담상한제 취지에 어긋나는 방법으로 매월 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받으면 의료법 위반으로 면허자격정지 2개월과 함께 3천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있다환자유인 의도가 없었다고 하더라도 의료법 위반 소지가 있다고 밝혔다.

특히 변창우 변호사는 실제 환자가 납부한금액을 기준으로 본인부담상한액 초과 여부를 판단하기 때문에 (2)에서 예시한 방식처럼 했다면 부당청구로 간주될 수 있다고 경고했다.

해당 의료기관은 A씨가 1~12월까지 실제납부한 본인부담금 총액이 400만원에 불과해 초과금액을 건보공단에 청구할 수 없다. 그럼에도 건보공단으로부터 9월부터 12월까지 본인부담상한제 초과금액 200만원을 지급받았다면 부당청구가 될 수 있다는 게 변창우 변호사의 설명이다.

변창우 변호사는 예시처럼 했다면 9~12월까지 공단에 청구한 금액은 부당청구로 환수될 가능성도 없지 않고, 사기죄가 적용될 수도 있어 상당히 위험하다고 단언했다.

이 같은 불법행위에 대해 사기죄를 적용하면 해당 의료기관은 부당금액의 5배에 해당하는 과징금과 함께 업무정지 등의 처분을 받을 수 있다.

변창우 변호사는 만약 환자의 경제적 사정 등으로 건강보험 본인부담금을 일부만 받을 수밖에 없다면 실제 미수금이라는 사실을 입증하기 위해 미수금확인증을 받거나 내용증명, 법원 지급명령 신청 등을 할 필요가 있다고 설명했다.

보건복지부 유권해석 보기

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김민재 2018-09-18 12:06:25
그런데, 만약에.. 환자가 본인부담금을 납부하지 않고 미수상태라고 가정했을 때, 의료기관은 사전적용을 못하고, 환자는 사후적용 받게 되어 523만원을 초과하는 초과금을 환급받게 되지 않나요??

유치맨 2018-09-18 09:43:37
본인부담금 할인행위는 우리 모두를 파멸로 몰아가는 범죄행위다. 자정해야 한다.