보건복지부가 올해 하반기 건강보험 지불보상체계 구조 개편방안을 발표할 예정인 가운데 요양병원의 일당정액수가가 환자분류군 업코딩, 비급여 허용, 사회적 입원 등의 문제가 있다는 비판이 나왔다. 

보건복지부는 6일 '지역·필수의료 강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신방향'을 주제로 제3차 의료보장혁신포럼을 열었다. 

첫 번째 발제자로 나선 서울대 간호대 김진현 교수는 현행 행위별 수가제도가 보건의료 인프라를 확충하는데 기여했지만 재정 지출을 지속적으로 늘릴 수밖에 없는 구조적 한계를 가지고 있다고 지적했다.  

또 필수의료 분야 등에 건강보험 재정이 적정하게 지원되지 못하는 문제가 있어 근본적인 개편이 시급하다고 평가했다. 

그러면서 김진현 교수는 요양병원에 적용하고 있는 일당정액제의 문제를 거론했다. 

요양병원 일당정액제는 1일 단위로 수가를 산정하는 지불방식이며, 치매약제, 일부 치료재료, 전문재활치료 등은 예외적으로 행위별 수가를 산정한다. 

이에 대해 김 교수는 "요양병원 일당정액제가 이론상 입원일수를 통제해 진료비 관리가 용이하고, 요양시설이 부족하던 시기 장기요양환자 관리에 도움이 됐다"고 평가했다. 

그러나 일당정액수가가 적용되지 않는 예외항목이 많아 총진료비가 증가하고, 입원환자를 여러 개의 환자분류군으로 세분화하면서 업코딩(upcoding)이 발생하고 있다고 지적했다. 

예를 들어 선택입원군으로 분류해야 할 환자를 의료경도나 의료중도로 상향하는 문제가 발생하고 있다는 것이다. 

이와 함께 김 교수는 일당정액제를 시행하면서도 비급여를 상당 부분 허용하고, 선택입원군 입원을 차단하지 못해 요양시설과의 경계가 불분명하며, 사회적 입원이 만연한 점 등을 한계점으로 꼽았다. 

대한요양병원협회 김기주 부회장은 김진현 교수의 지적이 타당하지 않다고 반박했다. 

김기주 부회장은 "극히 일부의 업코딩을 마치 전체의 문제인 것처럼 몰아가는 것도 문제지만 일당정액제가 과소진료를 유발하고, 조기 치료와 조기 퇴원을 유도할 수 있는 인센티브 기전이 없다는 점 등에 대해서는 언급하지 않은 채 침소봉대하는 게 더 큰 문제"라고 꼬집었다. 

특히 그는 "요양병원은 상급종합병원의 1/9, 종합병원의 1/7, 병원의 1/3에 지나지 않는 수가를 받으며 환자들을 진료하고 있어 우리나라 경제에 매우 긍정적인 영향을 주고, 의료비 절감에 큰 역할을 하고 있다"면서 "이런 점에 대해서는 언급하지 않은 채 극히 일부 문제만 거론하는 것은 부적절하다"고 질타했다.

한편 정윤순 건강보험정책국장은 이날 의료보장혁신포럼에 참석해 "제2차 건강보험 종합계획에 건강보험 지불보상체계 구조 개편방안과 다양한 공공정책수가 모델을 제시하고, 이를 속도감 있게 추진할 수 있도록 이행 로드맵을 마련할 계획"이라고 밝혔다.